Компьютерная томография не должна превышать

Обновлено: 02.07.2024

Компьютерная томография (КТ), иногда называемая "компьютерной томографией" или "компьютерной аксиальной томографией" (КТ), представляет собой неинвазивное медицинское обследование или процедуру, при которой используется специальное рентгеновское оборудование для получения изображений поперечного сечения тела. Каждое изображение в поперечном сечении представляет собой «ломтик» изображаемого человека, как ломтики буханки хлеба. Эти изображения поперечного сечения используются для различных диагностических и терапевтических целей.

Компьютерная томография может выполняться на любой области тела по разным причинам (например, для диагностики, планирования лечения, вмешательства или скрининга). Большинство компьютерных томографов выполняются амбулаторно.

Как работает система компьютерной томографии:

• Моторизованный стол перемещает пациента через круглое отверстие в системе визуализации КТ.
• Пока пациент находится внутри отверстия, источник рентгеновского излучения и блок детектора внутри системы вращаются вокруг пациента. Одно вращение обычно занимает секунду или меньше. Во время вращения источник рентгеновского излучения создает узкий веерообразный пучок рентгеновских лучей, который проходит через часть тела пациента.
• Детекторы в рядах напротив источника рентгеновского излучения регистрируют рентгеновские лучи, проходящие через тело пациента, как снимок в процессе создания изображения. Во время одного полного вращения создается множество различных «моментальных снимков» (под разными углами через пациента).
• При каждом обороте блока источника и детектора рентгеновского излучения данные изображения отправляются на компьютер для реконструкции всех отдельных «моментальных снимков» в одно или несколько изображений (срезов) внутренних органов и тканей в поперечном сечении. .

КТ-изображения внутренних органов, костей, мягких тканей и кровеносных сосудов обеспечивают большую четкость и больше деталей, чем обычные рентгеновские изображения, такие как рентген грудной клетки (см. рис. 3 и 4).

Рисунок 2. Красные линии на теле пациента — это свет от системы лазерной центровки.

КТ — это ценный медицинский инструмент, который может помочь врачу:

• Диагностировать заболевание, травму или аномалию.
• Планирование и руководство интервенционными или терапевтическими процедурами
• Контролировать эффективность терапии (например, лечения рака)

Преимущества/риски

Рисунок 3: КТ брюшной полости

При правильном использовании преимущества компьютерной томографии намного превышают риски. Компьютерная томография может предоставить подробную информацию для диагностики, планирования лечения и оценки многих состояний у взрослых и детей. Кроме того, подробные изображения, полученные с помощью компьютерной томографии, могут устранить необходимость в диагностической хирургии.

Опасения по поводу компьютерной томографии включают риск воздействия ионизирующего излучения и возможные реакции на внутривенное введение контрастного вещества или красителя, которые могут использоваться для улучшения визуализации. Воздействие ионизирующего излучения может привести к небольшому увеличению риска развития рака у человека в течение жизни. Воздействие ионизирующего излучения вызывает особую озабоченность у детей, поскольку риск развития рака на единицу дозы ионизирующего излучения у молодых пациентов выше, чем у взрослых, а у молодых пациентов более длительный срок жизни, когда последствия радиационного облучения проявляются в виде рака.

Однако у детей и взрослых риск от необходимого по медицинским показаниям визуализирующего обследования довольно мал по сравнению с преимуществом точного диагноза или вмешательства. Особенно важно убедиться, что компьютерная томография у детей выполняется с соответствующими факторами экспозиции, поскольку использование параметров экспозиции, разработанных для взрослых, может привести к большей дозе облучения, чем необходимо для получения полезного изображения для педиатрического пациента.

Дополнительную информацию о преимуществах и рисках рентгенографии, включая КТ, можно найти на веб-странице медицинской рентгенографии.

Информация для пациентов и родителей

Рисунок 4. Обычный рентген грудной клетки

Если врач рекомендует пройти компьютерную томографию для вас или вашего ребенка, FDA рекомендует вам обсудить преимущества и риски компьютерной томографии, а также любые прошлые рентгеновские процедуры, которые вы или ваш ребенок проходили, со своим врачом. . Компьютерную томографию всегда следует выполнять, если она необходима с медицинской точки зрения, а другие исследования, использующие отсутствие или меньшее облучение, неприемлемы. В настоящее время FDA не видит преимуществ в сканировании всего тела людей без симптомов.

Дополнительные ресурсы по экзаменам CT:

• FDA: Детская рентгенография
• Альянс за радиационную безопасность детской визуализации: кампания Image Gently
• FDA: КТ всего тела – что нужно знать
• Радиологическая информация: компьютерная томография (КТ или компьютерная томография)
• Национальный институт рака (NCI): вопросы и ответы по компьютерной томографии (КТ)

Информация для поставщиков медицинских услуг

У FDA есть правила, касающиеся безопасности и эффективности, а также радиационного контроля всех устройств рентгеновской визуализации, включая компьютерную томографию. Отдельные штаты и другие федеральные агентства регулируют использование устройств компьютерной томографии с помощью рекомендаций и требований к квалификации персонала, программ обеспечения и контроля качества, а также аккредитации объектов.

Обоснование обследования: рекомендации по КТ-скринингу и случайные находки

Индивидуальный риск, связанный с необходимым визуализирующим исследованием, довольно мал по сравнению с пользой от помощи в точной диагностике или вмешательстве. Однако FDA рекомендует медицинским работникам и администраторам больниц работать над снижением радиационного облучения пациентов, выполнив следующие действия:

• Обсудите с пациентом и/или его родителями обоснование проведения обследования, чтобы убедиться, что есть четкое понимание преимуществ и рисков.
• Оправдать экзамены КТ по:
  • убедиться, что КТ-обследование необходимо для ответа на клинический вопрос,
  • рассмотрение других обследований, которые требуют меньшего облучения или не требуют его вообще, например УЗИ или МРТ, если это уместно, и,
  • проверка истории медицинских изображений пациента, чтобы избежать повторных обследований.

  Эти меры предосторожности особенно важны для педиатрических пациентов, поскольку дети более восприимчивы к воздействию радиации, чем взрослые.

  Помимо критериев направления (также называемых «надлежащим использованием»), рекомендации по скринингу являются важным инструментом, доступным направляющему врачу, чтобы определить, оправдано ли определенное КТ-обследование.

  Оптимизация: обеспечение качества объекта (QA) и обучение персонала

  Группа специалистов по визуализации (например, врач, технолог-радиолог и медицинский физик) должны использовать методы и протоколы, обеспечивающие наименьшую дозу облучения, обеспечивающую качество изображения, достаточное для диагностики и вмешательства.

  Дополнительные ресурсы, посвященные управлению излучением в КТ, включают:

  Радиационная безопасность при медицинской визуализации взрослых: альтернативы компьютерной томографии (КТ) и дозосберегающие модификации метода КТ.
  • Альянс за радиационную безопасность детской визуализации: кампания Image Gently
  • Национальный институт рака: радиационные риски и детская компьютерная томография (КТ): руководство для медицинских работников
  • Американская ассоциация физиков в медицине
    (Отчет AAPM 96, 2008 г.). (AAPM 2011)
    • Национальная ассоциация производителей электрооборудования XR 25-2010 Стандарт проверки дозы CT (NEMA, 2010 г.).

    Информация для промышленности: производители и сборщики ТТ

    Устройства CT классифицируются в соответствии с 21 CFR 892.1750. Требования и рекомендации EPRC, относящиеся к устройствам CT, включают:

    Для получения дополнительной информации о правилах EPRC и медицинских устройствах, а также руководствах по КТ и другому рентгеновскому оборудованию посетите веб-страницу медицинской рентгенографии.

    Сообщение о проблемах в FDA

    Оперативное сообщение о нежелательных явлениях может помочь FDA выявить и лучше понять риски, связанные с продуктом. Мы рекомендуем поставщикам медицинских услуг и пациентам, которые подозревают проблему с медицинским устройством визуализации, подать добровольный отчет через MedWatch: Программа FDA по информации о безопасности и отчетности о нежелательных явлениях.

    Медицинский персонал, работающий в учреждениях, которые обязаны сообщать о нежелательных явлениях (медицинские устройства), должен следовать процедурам сообщения, установленным в их учреждениях.

    Производители медицинских устройств, дистрибьюторы, импортеры и учреждения, использующие устройства (включая многие медицинские учреждения), должны соблюдать Правила сообщения о нежелательных явлениях (медицинские устройства).

    В дополнение к общим рекомендациям (для производителей, учреждений и любых представителей общественности) по сообщениям о проблемах с нежелательными явлениями, связанными с чрезмерным воздействием КТ, в отчеты следует включать следующую информацию, если она доступна:

    Когда в 1970-х годах стала доступна компьютерная томография (КТ), она позволила нам ставить диагнозы с беспрецедентной скоростью и точностью. Но это также повлияло на то, как мы практикуем и преподаем медицину, сместив наше внимание с постели больного на лабораторию и породив болезнь, которая постепенно проникла в нашу профессию. Я называю это заболевание «технологическими тенезмами» — неконтролируемое желание полагаться на сложные медицинские приборы для постановки диагноза. 1

    Технологические тенезмы особенно заметны на КТ. Действительно, по моим наблюдениям в качестве штатного медицинского преподавателя в городских больницах, частных общественных больницах и университетских клинических учреждениях, неизбирательное использование этого теста является почти обычным делом.

    Чтобы поощрить осмотрительность перед заказом КТ, я подчеркиваю здесь недостатки этого теста — его стоимость, высокую дозу радиации, которую он доставляет, лень, которую он вызывает, и хаос, который он может нанести при неправильной интерпретации.Я также подчеркиваю некоторые ограничения КТ и предлагаю способы снижения дозы облучения и ограничения ее постоянно растущего неправильного использования.

    Недостатки

    Непомерно дорого

    Сколько стоит КТ-обследование?

    Я часто задаю этот вопрос студентам-медикам, школьным инспекторам, преподавателям и практикующим специалистам, но лишь немногие из них отвечают правильно. На самом деле, большинство из них удивлены, а некоторые и шокированы, узнав, насколько дорого на самом деле стоит компьютерная томография.

    В ходе опроса 4 крупных больниц в Хьюстоне я обнаружил, что стоимость КТ головы, грудной клетки или брюшной полости, включая контрастное вещество, но не включая оплату услуг рентгенолога, варьируется от 1400 до 2500 долларов США. Те же исследования без контраста в среднем на 100-200 долларов дешевле. Сканирование головы немного дешевле, чем сканирование груди или живота. Одна из больниц автоматически включает таз в КТ брюшной полости, что увеличивает стоимость до 4079 долларов (брюшная полость – 2 112 долларов США, таз – 1967 долларов США).

    Комментарий

    Эти цены могут стать значительным финансовым бременем для пациентов, особенно для тех, кто проходит несколько КТ-исследований. А для тех, у кого нет медицинской страховки, бремя может быть разрушительным. Тем не менее, медицинская литература и преподаватели медицинских вузов хранят молчание, когда речь заходит о денежной специфике КТ. Неудивительно, что врачи так мало знают о стоимости этого теста.

    Обеспечивает высокую дозу радиации

    Сколько облучения получает пациент при КТ-обследовании?

    Даже те немногие, кто знает, сколько стоит компьютерная томография, почти всегда не знают, сколько радиации она дает. Они не одиноки.

    Используя анкету для самостоятельного заполнения по почте, Ренстон и его коллеги 2 опросили 1000 сертифицированных врачей по всей стране относительно рисков и преимуществ КТ органов грудной клетки. Более 90% из 313 респондентов, включая терапевтов, пульмонологов, торакальных хирургов и семейных врачей, либо «не знали», либо значительно недооценивали степень лучевой нагрузки, связанной с КТ органов грудной клетки. В аналогичном вопроснике, который был задан в Англии 130 врачам, включая 10 консультантов-радиологов, 97% ответов были занижены фактическими дозами радиации, которые пациенты получают во время различных рентгенологических исследований. 3

    Несколько факторов определяют дозу облучения, которую пациент получает при КТ. К ним относятся конструкция сканера, размер пациента, сканируемый анатомический объем, протокол сканирования, используемая техника и качество рентгеновского луча. 4

    Как показано в Таблице I, типичные эффективные дозы облучения у взрослых составляют от примерно 2 мЗв (0,2 рад) для КТ головы до примерно 8–10 мЗв для КТ грудной клетки, брюшной полости или таза. 4 Эти последние дозы являются высокими по сравнению с дозами естественного фонового излучения, которые составляют около 3 мЗв/год. 5 Таким образом, человеку потребуется 3,3 года, чтобы получить такое же количество радиационного фона, которое КТ брюшной полости дает менее чем за минуту. Еще более поразительно, что одна КТ грудной клетки дает эффективную дозу облучения, эквивалентную примерно 400 задне-передним снимкам грудной клетки.

    ТАБЛИЦА I. Эффективные дозы облучения при обычных рентгенологических исследованиях и компьютерной томографии а

    
    

    Комментарий

    Хотя компьютерная томография используется нами уже более 30 лет, только в последние годы рентгенологи и смежный радиологический персонал обратили внимание на количество и потенциальные риски радиации, которую дает компьютерная томография. Ясно, что КТ является дорогостоящей и относительно высокодозной процедурой, при этом уровни радиации часто приближаются, а иногда и превышают уровни, которые, как известно, повышают вероятность рака. 4 Кроме того, доза облучения на одну процедуру не уменьшилась с появлением спиральных, рентгеноскопических и многосрезовых методов. 4

    Тем не менее использование компьютерной томографии продолжает расти. 6 Многие пациенты проходят 2 или 3 КТ-исследования в один и тот же день, а затем во время последующего наблюдения проходят серию сканирований. В связи с этим Вист и его коллеги сообщили, что у 7% большой группы пациентов было более 5 КТ-сканирований, а у 4% — 9 и более. 4 К сожалению, я недавно видел пациента, который прошел 12 КТ-исследований в течение предыдущих 3 месяцев и находился в больнице, чтобы пройти еще одно. Хотя доказательств связи КТ с раком не установлено, канцерогенный потенциал этого теста вполне реален. 7,8

    Около 40 % коллективной дозы облучения в диагностической радиологии приходится на процедуры КТ, 4,9 4 % из которых приходится на детей в возрасте от 0 до 15 лет. 8 Более того, доза облучения у детей часто превышает уровень, необходимый для диагностической информации, 10 и доля КТ-исследований у детей быстро увеличивается. 8 Хуже того, группа опытных детских рентгенологов пришла к выводу, что до 30% КТ у детей не нужны.11 Учитывая тот факт, что дети в 10 раз более чувствительны к радиации, чем взрослые среднего возраста, 12 детские радиологи мудро возглавляют крестовый поход против ненужного или неразборчивого использования КТ.

    Пропагандирует лень

    Врачи назначают КТ по ​​разным причинам (таблица II). С моей точки зрения, наиболее распространенной причиной является «рыбалка» — сканирование части тела, которая, как считается, является источником жалобы или проблемы пациента, в надежде, что каким-то образом будет поставлен диагноз. В таких случаях врач принимает краткий анамнез, может осматривать пациента, а может и не осматривать, и, руководствуясь основной жалобой, приступает непосредственно к КТ.

    ТАБЛИЦА 2. Наблюдаемые причины для заказа компьютерной томографии

    
    

    У этого подхода есть много привлекательных особенностей. Это занимает мало времени у врача, не требует специальных знаний, не требует разборчивого мышления и служит простым и удобным способом быстрого получения большого количества информации. На самом деле врачу даже не нужно видеть пациента, прежде чем назначить тест.

    Комментарий

    Существуют две основные причины, по которым врачи используют КТ для постановки диагноза: удобство и необходимость. Что касается удобства, у нас есть большая группа хорошо обученных врачей, которые когда-то были способны использовать свой разум и сенсорные способности для постановки правильного диагноза. Однако с помощью CT они нашли простой способ уменьшить свою загруженность. И, снова и снова используя КТ таким образом, они постепенно, но невольно становятся жертвами технологических тенезмов.

    Другая причина — необходимость — связана с нашей нынешней системой медицинского образования. Мы готовим врачей, ориентированных на лабораторию, которым не хватает клинических навыков, особенно сбора анамнеза и медицинского осмотра. Они также плохо осведомлены о естественном течении болезни. Как следствие, они обращаются к КТ и другим передовым технологиям, чтобы сформулировать, а не обосновать свои клинические впечатления. Неизбежно они оказываются узниками лаборатории.

    Тем не менее, ловля с помощью компьютерной томографии часто позволяет поставить правильный диагноз, что укрепляет желание врача использовать этот подход в повседневной жизни. Но подобное подтасовывание диагнозов не способствует улучшению медицинских знаний или клинических навыков врача и может нанести вред пациенту.

    Еще один момент заслуживает внимания. Во многих случаях поиск с помощью КТ дает нормальные результаты или выявляет аномалии неопределенной клинической значимости или значимости. Такие ситуации требуют умелого связывания всей клинической информации 13, и врачи часто неадекватно справляются с этой задачей, проводя многочисленные консультации и множество тестов, в том числе большее количество КТ.

    Другие перечисленные причины для заказа КТ говорят сами за себя и не будут здесь обсуждаться. К сожалению, назначение КТ в качестве решающего средства подтверждения или исключения хорошо построенного клинического впечатления — как его и следует использовать — является одной из наименее распространенных причин.

    Неправильное толкование приводит к дорогостоящим ошибкам в управлении

    Как и все тесты, КТ может быть неверно истолкован. Ознакомьтесь со следующими краткими описаниями случаев:

    Случай 1

    У 53-летней женщины раздутый мочевой пузырь, который клинически и на КТ был ошибочно принят за новообразование малого таза, вероятно, яичника. Отчет КТ побудил провести множество дополнительных исследований, в том числе еще 2 КТ. Но на второй день пребывания в больнице другой штатный радиолог считал исходное КТ-исследование нормальным. Затем катетер Фолея раскрыл истинную природу болезни пациента.

    Случай 2

    У 47-летнего мужчины был тромбоз глубоких вен и одышка, находки, которые потребовали проведения КТ-ангиографии грудной клетки. В официальном отчете КТ описаны двусторонние легочные тромбоэмболы, и пациенту был установлен фильтр нижней полой вены. Вскоре после этого 2 других штатных радиолога прочитали КТ-ангиограмму как обычно. Когда пациент получил счет из больницы, одышка по понятным причинам вернулась.

    Случай 3.

    Женщине 34 лет выполнена КТ черепа по поводу головокружения. Когда в отчете по КТ были описаны литические поражения черепа, свидетельствующие о злокачественном новообразовании, ее врач немедленно назначил КТ грудной клетки и брюшной полости в поисках «первичного» и получил множество тестов на множественную миелому. Все дало нормальные результаты. После ненужных анализов стоимостью 23 600 долларов США нейрорадиолог интерпретировал литические поражения черепа как венозные озера — доброкачественный вариант нормы.

    Комментарий

    Эти случаи показывают, что может произойти, когда никто не ставит под сомнение интерпретацию результатов компьютерной томографии. Они также являются напоминанием о том, что все мы, включая рентгенологов, подвержены ошибкам.

    Ограничения

    Хотя таблица III говорит сама за себя, я хочу остановиться на трех ограничениях.

    ТАБЛИЦА III. Ограничения компьютерной томографии

    
    

    Когда компьютерный томограф выходит из строя или становится недоступным по другой причине, деятельность, ориентированная на пациента, в основном прекращается. Я наблюдал это явление в 3-х разных больницах и считаю его печальным отражением сегодняшней медицинской практики.

    Поскольку результаты КТ настолько полны, врачи иногда позволяют себе ввести в заблуждение отрицательный отчет, полагая, что более точные тесты не нужны. Особенно это касается краниальных КТ. Мы забываем, однако, что КТ не может заменить исследование спинномозговой жидкости. Каждый год, например, я сталкиваюсь с пациентами, у которых КТ черепа в норме, но люмбальная пункция дает результаты, диагностирующие определенное заболевание. В эту группу входят от 3 до 4 пациентов с активным сифилисом центральной нервной системы, от 2 до 3 с субарахноидальным кровоизлиянием, многие с различными формами менингита и несколько с другими видами внутричерепных или интраспинальных заболеваний.

    Мы также должны помнить, что КТ не может предоставить гистологические доказательства. На самом деле, он никогда не был предназначен для этого. Тем не менее, я продолжаю видеть отчеты КТ, особенно при сканировании головы, которые заканчиваются точными диагнозами, такими как «метастазы», ​​«инфаркт» и «токсоплазмоз». Поскольку КТ является таким мощным диагностическим инструментом, врачи склонны принимать эти отчеты как истину. Тем не менее, эти «визуализационные диагнозы» иногда ошибочны. Отчеты такого рода больше способствуют расширению кругозора, чем улучшению ухода за пациентами.

    Что делать?

    Компьютерная томография — великолепная диагностическая процедура. Однако его неизбирательное использование широко распространено и может принести больше вреда, чем пользы. Что же нам делать в этой ситуации?

    Во-первых, все медицинские работники должны использовать КТ только тогда, когда никакие другие тесты или процедуры не могут предоставить необходимую информацию. Во-вторых, все рентгенологи, особенно те, кто работает с детьми, должны стремиться к снижению дозы облучения у каждого пациента до минимального уровня, при котором возможно получение изображений приемлемого качества. Им также следует подвергнуть сомнению использование КТ, когда показания не кажутся подходящими. Наконец, преподаватели каждой медицинской школы должны доводить эти вопросы до сведения студентов и школьных инспекторов.

    Хороший врач знает, что и когда делать. Но очень хороший врач знает, чего нельзя делать и когда не делать. В связи с этим я надеюсь, что вы дважды подумаете, прежде чем заказывать следующую компьютерную томографию.

    Сноски

    Адрес для перепечатки: Герберт Л. Фред, доктор медицинских наук, отделение внутренних болезней, 8181 Fannin, Suite 316, Центр медицинских наук Техасского университета в Хьюстоне, Хьюстон, Техас 77054

    Ссылки

    <р>2. Ренстон Дж. П., Коннорс А. Ф. мл., Димарко А. Ф. Обзор отношения врачей к рискам и преимуществам компьютерной томографии органов грудной клетки. South Med J 1996; 89: 1067–73. [Пубмед]
    <р>4. Wiest PW, Locken JA, Heintz PH, Mettler FA Jr. Компьютерная томография: основной источник радиационного облучения. Семин УЗИ КТ МРТ 2002;23:402–10. [Пубмед]
    <р>5. Национальный совет по радиационной защите и измерениям. Облучение населения в США и Канаде от естественного фонового излучения, Отчет NCRP № 94. Бетесда (Мэриленд): Совет; 1987. с. 148.
    <р>6. Голдинг С.Дж., Шримптон ПК. Комментарий. Доза облучения при КТ: справляемся ли мы с проблемой? Бр Дж. Радиол 2002; 75: 1–4. [Пубмед]
    <р>7. Беррингтон де Гонсалес А., Дарби С. Риск рака от диагностических рентгеновских лучей: оценки для Великобритании и 14 других стран. Ланцет 2004; 363: 345–51. [Пубмед]
    <р>8. Бреннер Д., Эллистон С., Холл Э., Бердон В. Оценочные риски радиационно-индуцированного смертельного рака от педиатрической КТ. AJR Am J Roentgenol 2001; 176: 289–96. [Пубмед]
    <р>10. Фруш ДП. Обзор вопросов излучения для компьютерной томографии. Семин УЗИ КТ МРТ 2004;25:17–24. [Пубмед]
    <р>11. Словис ТЛ. Материалы конференции ALARA: концепция ALARA для интеллектуального снижения дозы КТ у детей [круглое обсуждение]. Педиатр Радиол 2002;32:242–4.
    <р>12. Словис Т.Л., Холл Э.Т., Худа В., Фруш Д. Материалы конференции ALARA: концепция ALARA в интеллектуальном снижении дозы КТ у детей [резюме]. Педиатр Радиол 2002;32:221.

    Я семейный врач. 1 июня 2011 г.; 83(11):1252-1254.

    Использование компьютерной томографии (КТ) значительно возросло с 1990-х годов1. По оценкам, в 2007 году в США было выполнено более 62 миллионов КТ-сканирований, и использование КТ ежегодно растет на 10 %.1 , 2 КТ значительно улучшила медицинскую помощь благодаря улучшенной диагностике, но ее использование сопряжено с потенциальным вредом, включая риск рака из-за радиации; обнаружение случайных находок, которые могут привести к дополнительным и часто ненужным диагностическим исследованиям и лечению; и случайная передозировка радиации. Кроме того, КТ слишком часто выполняется, когда ее использование вряд ли улучшит здоровье пациента или изменит клиническую помощь.

    За последние 20 лет радиационное облучение населения США в результате медицинских изображений увеличилось в 600 раз3. Обычные компьютерные томографы обеспечивают дозы ионизирующего излучения в диапазонах, повышающих риск развития рака4. КТ грудной клетки обычно дает более чем в 400 раз большую дозу облучения, чем стандартная. рентгенография грудной клетки. Дозы облучения при КТ для взрослых выше и более изменчивы, чем обычно указываются5, поэтому дозы могут быть значительно выше, чем необходимо, и потенциально опасны. Поскольку специалисты по компьютерной томографии редко корректируют технические параметры в зависимости от возраста или массы тела пациента, дозы могут быть еще выше и более изменчивы у детей, которые более радиочувствительны, чем взрослые, и у которых больше оставшихся лет жизни для развития рака. Однако радиационно-индуцированный риск рака не ограничивается детьми. Вопреки широко распространенному мнению, риск рака от радиации, вероятно, остается повышенным даже среди людей среднего и пожилого возраста,6 что особенно беспокоит, учитывая, что частота КТ-изображений значительно увеличивается с возрастом. По оценкам, от 1,5 до 2 % всех диагнозов рака в США связаны с использованием компьютерной томографии2

    .

    Другим недостатком КТ является выявление случайных находок или других находок неизвестного клинического значения, которые могут привести к гипердиагностике и избыточному лечению. У 50 или более процентов пациентов такие изменения могут быть обнаружены на некоторых типах компьютерной томографии.7, 8 Неожиданные результаты заставляют врачей убедиться, что поражение безвредно. Это часто приводит к каскаду дорогостоящих последующих процедур, что приводит к дополнительному облучению от визуализации и потенциальной заболеваемости от инвазивного тестирования. Пример этого был представлен заведующим рентгенологическим отделением, у которого было обнаружено поражение почек, объемное образование в печени и множественные некальцинированные узелки в легких, обнаруженные при КТ-колонографии. восстановление после хирургической резекции легочных узлов.9 По иронии судьбы, улучшение разрешения изображений привело к дальнейшей гипердиагностике и чрезмерному лечению, поскольку теперь можно увидеть все более мелкие поражения.

    В 2009 г. более 400 пациентов получили дозу облучения, превышающую норму в 8–30 раз, в результате компьютерной томографии для диагностики инсульта; у многих из этих пациентов наблюдались краткосрочные побочные эффекты, такие как выпадение волос, с неопределенными долгосрочными рисками.10 После дополнительных сообщений о передозировке радиации при КТ Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США отреагировало планами по усилению надзора за облучением для медицинской визуализации.11 Это, вероятно, будет включать рекомендации о том, чтобы учреждения регистрировали и отслеживали излучение КТ, а также чтобы учреждения и профессиональные сообщества создавали диагностические референтные уровни (т. е. целевые уровни дозирования, которые в случае превышения инициировали бы расследование и реализацию стратегий снижения дозы). Подкомитет по здравоохранению Палаты представителей США недавно пришел к выводу, что для стандартизации КТ и повышения ее безопасности необходимо больше данных,12 а Законодательное собрание Калифорнии приняло законопроект (SB 1237, Падилья)13, требующий регистрации информации о дозах облучения в медицинских картах пациентов. .

    Учитывая клиническую значимость КТ, рекомендуется несколько шагов по снижению вреда. Во-первых, врачи должны сократить количество назначаемых компьютерных томографов, которые явно используются чаще, чем это необходимо с клинической точки зрения. Это чрезмерное использование, вероятно, является результатом самонаправления, низкой терпимости к двусмысленности, отсутствия осведомленности о рисках, страха перед судебными разбирательствами и отсутствия основанных на доказательствах рекомендаций относительно того, когда КТ наиболее полезна. Прежде чем назначать компьютерную томографию, направляющие врачи должны убедиться, что она показана по клиническим показаниям и не проводилась в последнее время, а также рассмотреть альтернативные варианты, такие как магнитно-резонансная томография или ультразвуковое исследование, если это необходимо. КТ следует использовать только в том случае, если она может улучшить здоровье пациента или изменить клиническую помощь. К сожалению, имеется несколько руководств, основанных на фактических данных, которые предлагают рекомендации относительно того, когда показана КТ. Существующие руководства в значительной степени основаны на мнении экспертов и часто не учитывают диапазон неблагоприятных исходов, от рисков безопасности до клинических последствий решений и вмешательств после визуализации. Крайне необходимы тщательные исследования, которые оценивают, когда использование КТ улучшает результаты лечения пациентов.

    В-третьих, врачи должны информировать пациентов о рисках, связанных с КТ, перед визуализацией.15 В настоящее время пациенты обычно не получают информацию о дозе облучения или связанных с ней рисках. Кроме того, врачам может не хватать информации, из-за чего они не могут дать совет своим пациентам.

    В-четвертых, врачи должны отслеживать индивидуальное воздействие с течением времени и предоставлять информацию пациентам. КТ-сканеры почти единообразно рассчитывают и предоставляют информацию, которая количественно определяет дозу облучения, использованную при обследовании (метрики, такие как произведение дозы на длину и индекс дозы КТ), которые можно легко записать в медицинскую карту пациента. Этого потребует ранее упомянутый закон штата Калифорния, когда он вступит в силу в 2012 году.13 Эти показатели дозы облучения, испускаемой аппаратом, также можно использовать для оценки приблизительной эффективной дозы облучения, поглощенной пациентом. Кроме того, эти показатели дозы и облучения следует отслеживать в медицинской карте с течением времени, чтобы повысить осведомленность врачей об облучении для визуализации и определить, когда пациент получает высокую кумулятивную дозу от нескольких процедур визуализации, что может мотивировать альтернативные диагностические стратегии. Необходимо разработать диагностические эталонные уровни, чтобы эти цифры можно было рассматривать в перспективе.

    По мере развития технологии КТ и расширения ее использования врачи, технологи и пациенты должны быть проинформированы о ее преимуществах и рисках. Рекомендации по использованию и самые низкие эффективные дозы будут получены в результате текущих исследований и усилий профессиональных обществ и производителей, но каждый должен предпринять шаги для обеспечения осторожного, надлежащего и безопасного использования этой преобразующей технологии. Врачи, назначающие визуализацию, обязаны информировать своих пациентов о потенциальных рисках, связанных с КТ.

    До одной трети из 70 миллионов визуализационных тестов, заказанных в течение года, может не понадобиться. Эксперты пытаются определить, могут ли повторные дозы радиационного сканирования оказаться потенциально, но непреднамеренно вредными.

    В 1980 году в США было выполнено 3 миллиона компьютерных томографических снимков (КТ). В 2007 году было сделано почти 70 миллионов. «Мы используем компьютерную томографию [на душу населения] выше, чем почти в любой другой промышленно развитой стране», — сказала Ребекка Смит-Биндман, доктор медицинских наук, профессор радиологии, эпидемиологии/биостатистики, акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины в Калифорнийский университет в Сан-Франциско.

    «На удивление мало исследований, в которых пытались количественно оценить, что мы получаем от этого. Насколько эта визуализация помогает в уходе за пациентами? Сколько из этого может быть совершенно ненужным?» — добавила она.

    
    

    Иллюстрация Дэвида Катлера

    Исследование, опубликованное в декабрьском выпуске журнала Radiology за 2010 г., в котором были проанализированы данные исследования амбулаторной медицинской помощи Национальной больницы за 1995–2007 годы, показало, что количество посещений отделений неотложной помощи, включавших КТ, увеличилось с 2,7 млн. до 16,2 млн, что представляет собой увеличение в 5,9 раза и совокупный годовой темп роста 16%. Доля посещений, связанных с КТ, увеличилась с 2,8 % до 13,9 %, что соответствует увеличению в 4,9 раза и совокупному годовому приросту на 14,2 %.

    Подобные результаты вызвали у врачей и общественности опасения, что интенсивное использование компьютерной томографии может фактически привести к некоторым негативным, а не положительным последствиям для здоровья пациентов.

    "Неясно, улучшаются ли у пациентов результаты и улучшается здоровье, что говорит о том, что по крайней мере некоторые из этих тестов, вероятно, не нужно было проводить", – сказала Рита Редберг, доктор медицинских наук, кардиолог и профессор медицины Калифорнийского университета в Сан-Франциско. .

    Проблема возможного чрезмерного использования технологии КТ в настоящее время привлекает внимание плательщиков, регулирующих органов и политиков, но, по словам экспертов, наиболее просто и, возможно, наиболее эффективно ее можно решить путем принятия решений отдельными врачами.

    Почему бы не сканировать

    Было выявлено несколько потенциальных негативных последствий чрезмерного использования. Риск возникновения рака, связанного с радиацией, получил наибольшую огласку. Исследование, проведенное в декабре 2009 г. в журнале Archives of Internal Medicine, показало, что КТ, проведенная в 2007 г., может вызвать до 29 000 избыточных случаев рака.

    Согласно исследованию доктора Смита, риск будет связан не только с количеством выполняемых сканирований, но и с дозой облучения при каждом из них, которая может сильно различаться (в среднем в 13 раз) в зависимости от учреждения. - Bindman опубликован в том же выпуске Archives.

    Не все эксперты убеждены, что это радиационное воздействие может иметь негативные последствия для здоровья. Предположения исследователей о взаимосвязи между радиацией и раком основаны на взрывах атомных бомб, – сказал Брюс Хиллман, доктор медицинских наук, профессор радиологии Университета Вирджинии в Шарлотсвилле.

    "Физики-радиологи спроецировали эту корреляцию на нулевой уровень радиации и сделали предположение, что радиация является кумулятивной, и если вы делаете много КТ-сканирований, даже если каждое из них представляет собой небольшую дозу, это накопленный риск… а также тот факт, что радиация на любом уровне увеличивает ваши шансы даже на незначительное развитие рака в будущем. Это то, чем мы живем, хотя прямых данных, подтверждающих это, мало», — сказал он.

    Риск развития рака зависит от части тела и возраста сканируемого пациента. «Молодые пациенты будут более чувствительны к воздействию. Некоторые органы с быстро делящимися клетками будут более чувствительны к радиации», — сказал доктор Хиллман, приведя в пример яички, щитовидную железу и грудь.

    Независимо от интерпретации радиационного риска, есть и другие причины для беспокойства по поводу чрезмерного использования сканирования. «Я не думаю, что есть какие-либо сомнения в том, что самый большой риск проведения ненужной компьютерной томографии — это случайная находка, которая приведет к более инвазивному лечению», — сказал Ховард Броди, доктор медицинских наук, семейный врач и директор Гуманитарного медицинского института в США. медицинского отделения Техасского университета в Галвестоне.

    Однако риск возникновения этих «инциденталом» не привлек внимания общественности, как радиационный риск. «Если вы попытаетесь объяснить пациенту: «Вы можете заболеть раком от радиации», пациент сразу поймет, о чем вы говорите. Если вы попытаетесь объяснить: «Вы знаете, что я могу найти случайную находку, а затем может случиться то-то и то-то, а может случиться то-то и тогда вам может быть причинен вред», пациенту действительно трудно это понять», — доктор Броди. сказал.

    Ненужное последующее наблюдение и причинение вреда пациенту также могут быть результатом сканирования с ложноположительными результатами. Кроме того, есть следствие, которое заставляет плательщиков интересоваться проблемой — ненужные обследования, очевидно, способствуют резкому увеличению расходов на здравоохранение в стране.

    "Когда вы заказываете несоответствующее обследование, ничего хорошего из этого не выйдет", – сказал д-р Хиллман. «Общая оценка такова, что до трети всех визуализационных исследований не влияют на лечение или исход пациента. Данных, подтверждающих это число, нет, но, безусловно, это значительная доля».

    Почему так много?

    Эксперты говорят, что ряд факторов побуждает врачей заказывать сканирование, когда оно не нужно. Во-первых, визуализация стала стандартной частью медицинской культуры. «Стало ожидаемым, что вы собираетесь пройти тест на визуализацию. Этого хочет пациент, этого хочет направляющий врач, этого хочет специалист», — сказал д-р Смит-Биндман.

    По словам доктора Броди, стремление пациентов к визуализации часто возникает из-за неправильного понимания уравнения количества/качества. «Многие наши пациенты просто привыкли к мысли, что чем больше, тем лучше, что если мой врач назначает много анализов… это означает, что мой врач действительно заботится обо мне, и я действительно получаю самое лучшее медицинское обслуживание», — сказал он. .

    Исследование, опубликованное в выпуске журнала Archives of Internal Medicine за декабрь 2010 г., подтверждает эту точку зрения. Пациентам с нетравматической болью в животе проводилось медицинское обследование с КТ и другими тестами или без них. Уверенность пациентов в своем экзамене измерялась по 100-балльной шкале. Медиана уверенности пациентов составила 20 (95% ДИ, от 16 до 25) по сравнению с 90 (95% ДИ, 88–91), когда были включены лабораторные исследования и КТ.

    Возможно, наиболее поразительно, что из 365 пациентов, которые ранее не сообщали о КТ, у 142 (39%) она была задокументирована в их электронной медицинской карте.

    По словам доктора Хиллман, реклама производителей сканеров, направленная непосредственно на потребителя, способствует убеждению пациентов в том, что "чем больше, тем лучше". И производители не единственные, кто получает финансовую выгоду от компьютерной томографии. «Визуализация чрезвычайно прибыльна. Это выгодно учреждению, отделению неотложной помощи, больнице, радиологам и урологам, у которых есть собственные аппараты», — сказал д-р Смит-Биндман.

    С другой стороны, отказ от сканирования может дорого обойтись, особенно для занятых терапевтов, которым необходимо поддерживать высокую производительность. «Гораздо проще сначала сделать тест, выяснить, есть ли проблема, а затем обратиться к соответствующему специалисту, чем сначала связаться со специалистом, чтобы специалист осмотрел пациента, а затем сделать КТ», — говорит доктор. сказал Смит-Биндман.

    "Иногда проще сказать: "Думаю, я пройду обследование, потому что мне потребуется слишком много времени, чтобы продолжать слушать эту очень трудную для понимания историю или на самом деле проводить медосмотр, ", - описал доктор Хиллман.

    Решения

    Эксперты говорят, что самое простое решение проблемы избыточного тестирования для врачей — это замедлить темп и подумать.

    "Временами нам бы не помешала и клиническая оценка – хороший анамнез и физикальное исследование без визуализирующего обследования", – сказал д-р Редберг.«Для любого конкретного теста важно подумать: действительно ли мне нужна информация из этого теста? Как это изменит мой план? Как это приведет к другому или лучшему результату?»

    Для врачей, которые не уверены в ответах на эти вопросы, поблизости может быть эксперт, который может помочь, – сказал доктор Хиллман, который не согласен с описанием врачей общей практики, "заказывающих" КТ.

    "Слишком много заказов и слишком мало консультаций. Если когда-нибудь возникнет беспокойство по поводу этого соотношения — долгосрочный последующий риск прохождения визуализирующего обследования по сравнению с пользой для пациента — официальная консультация, а не просто отправка формы, а беседа либо по электронной почте, либо по телефону. по телефону или лично, с экспертом, рентгенологом, это действительно то, что должно произойти».

    Консультация с радиологом также может снизить риск неправильного тестирования в результате минимального или неправильного общения. Многие врачи заказывают сканирование по кодам CPT, которые могут быть слишком широкими. «Например, существует только четыре кода CPT, охватывающих КТ головы, но в нашей практике, как и во многих других, существует не менее 10 различных протоколов КТ головы, которые мы на самом деле выполняем», — сказал Крис Систром, доктор медицины, магистр здравоохранения, доктор философии. , заведующий кафедрой радиологии Университета Флориды в Гейнсвилле.

    Кроме КТ, существует множество тестов, которые, возможно, стоит рассмотреть, тесты на беговой дорожке или эхокардиограммы при проблемах с сердцем или МРТ при некоторых состояниях. «Ультразвуковое сканирование используется в этой стране крайне редко, потому что врачи в большинстве случаев не могут прочитать его, как это можно сделать с изображениями на компьютерной томографии, — сказал д-р Хиллман, отметив, что УЗИ также менее рентабельно для рентгенологов.

    Рентгенологи могут предложить потенциальное решение проблемы инциденталом. «Хороший радиолог скажет врачам, что они существуют, но также скажет ему или ей, что они не имеют никакого значения для пациента», — сказал д-р Хиллман.

    В некоторых случаях врачам также может быть уместно поделиться некоторыми решениями с пациентами, особенно если они сомневаются, нужно ли пациентам сканирование. «Я мог бы сказать: «Вот плюсы сканирования. Вот минус. Что, по вашему мнению, важнее?» Если… некоторые пациенты запрашивают компьютерную томографию, а некоторые нет, и они знают, во что ввязываются, потому что мы их должным образом проинформировали, это идеальный способ принятия решения». — сказал доктор Броуди.

    Правильное информирование пациентов о рисках сканирования является обязанностью врача, назначающего тест, отметил он. «Мы должны действовать заранее и предупреждать наших пациентов, а также участвовать в процессе раскрытия информации в офисе, а не просто откладывать все это на рентгенологическое отделение», — сказал д-р Броди.

    Системные изменения

    Есть некоторые аспекты проблемы компьютерной томографии, которые врачи, вероятно, не могут взять на себя, например, изменение доз облучения. В некоторых недавних инцидентах, получивших широкую огласку, было обнаружено, что пациенты получили гораздо более высокие дозы радиации, чем необходимо. В связи с этим недавний закон Калифорнии требует, чтобы дозы облучения регистрировались в медицинских картах пациентов, но доктор Смит-Биндман не думает, что ситуация разрешится так просто.

    «Производители сделали практически невозможным получение этой информации из машин и в медицинскую карту», ​​— сказала она. «Я не уверен, как отреагирует большинство практик в штате. Они в панике, потому что эти данные очень сильно спрятаны».

    Она хотела бы, чтобы нормативные акты или рекомендации определяли допустимые дозы для рутинных исследований, и недавно предложила метрику Национальному форуму по качеству, которая поможет практикующим врачам добровольно пересматривать дозы, которые они используют для рутинных КТ-исследований. «В качестве альтернативы FDA могло бы принять участие в установлении стандартов, но они очень сдержанны в отношении участия в законодательной разработке медицины. Но у них [есть стандарты] для маммографии, поэтому есть прецедент их участия в улучшении качества проведения визуализации».

    Недавно Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов предложило производителям компьютерных томографов некоторые рекомендации о том, как снизить риск чрезмерного облучения пациентов, особенно при сканировании перфузии головного мозга, в том числе сделать информацию о дозах более четкой и доступной.

    Центры услуг Medicare и Medicaid также предприняли первый шаг к решению проблемы чрезмерного использования сканирований, поддержав демонстрационный проект, который предоставляет рекомендации по заказу для определенных состояний. Другие агентства, такие как Национальный институт биомедицинской визуализации и биоинженерии, финансируют исследования экономической эффективности компьютеризированных систем ввода заказов на рентгенологию, которые предлагают поддержку принятия решений (ROE-DS), чтобы помочь врачам определить, подходит ли сканирование для конкретного пациента.< /p>

    Врачи Массачусетской больницы общего профиля были одними из первых, кто разработал и начал использовать одну из этих систем.Джеффри Вейлбург, доктор медицинских наук, психиатр и заместитель медицинского директора организации врачей MGH, которая внедрила систему, объяснила, как она работает. «Врач вводит признаки, симптомы, известные диагнозы и особые соображения с помощью флажков на экране компьютера. Оценка поддержки принятия решений появляется после завершения ввода. Красный балл означает: «Док, мы не думаем, что этот экзамен будет очень полезным». Желтый: «Мы не знаем. Доказательства сомнительны». Или зеленый: «Давай. Это звучит разумно». При появлении низких показателей могут быть предложены альтернативы, например, МРТ головы вместо КТ головы для пациента, проходящего обследование на деменцию.

    Система также предупреждает врачей, когда они заказывают сканирование части тела, для которой недавно уже было выполнено несколько сканирований. По словам экспертов, это концепция, которую терапевты должны учитывать, даже если у них нет компьютера, чтобы помочь им с этим.

    В идеале следует собирать и отслеживать общий радиационный анамнез пациентов, но врачи должны уделять особое внимание пациентам с такими состояниями, как камни в почках или воспалительные заболевания кишечника, которые могут мотивировать частую визуализацию. «Врачи действительно должны контролировать частоту», — сказал доктор Хиллман. «Оба заболевания, как правило, поражают более молодых пациентов, поэтому они более чувствительны к радиации и имеют более длительный период для заболевания раком».

    Согласно исследованию Drs. Систром, Вейлбург и другие, опубликованные в журнале Radiology в апреле 2009 года. Они также обнаружили, что врачи быстро корректировали свои заказы, чтобы они соответствовали рекомендациям системы (которые были основаны на критериях приемлемости Американского колледжа радиологии).

    "Доля тестов, которые мы считаем неуместными, но которые действительно планируются и выполняются, начинается примерно с 25 %, но очень быстро, в течение нескольких месяцев, она падает до менее 5 %, – говорит д-р Систром. .

    Возможно, что некоторые врачи, направляющие заказы, обманывают систему, вводя неточные признаки и симптомы, чтобы получить одобрение тестов, и что процесс ROE-DS удерживает некоторых врачей от назначения тестов, которые должны быть выполнены, отметил он. Однако предварительные результаты оценки качества, сравнивающие представленные показания для визуализирующих тестов с другими частями медицинской документации, показали очень высокую степень соответствия.

    Разработчики программы уверены, что их система лучше фильтрует заказы на КТ, чем наиболее распространенная альтернатива, которой являются коммерческие компании по управлению страховыми выплатами в области радиологии (RBM), которые занимаются предварительным утверждением тестов для страховых компаний.

    "Они утверждают, что они здесь только для того, чтобы убедиться, что соответствующий тест выполнен. Они действительно не так заботятся об этом. На самом деле это просто классический барьер для использования медицинских услуг. Доказательством этого является то, что если вы настойчивы, вы можете заставить их одобрить почти все, но вы должны перезванивать и перезванивать… Многие люди просто сдаются, в чем и заключается смысл упражнения». — сказал доктор Систром.

    Врачи должны взять на себя инициативу по уменьшению количества неуместных сканирований, прежде чем плательщики начнут более агрессивно это делать, – соглашается доктор Броуди. «Они будут вынуждены принять меры. Это будет гораздо менее хирургический и гораздо менее точный способ сократить расходы, и от этого пострадают все», — сказал он.

    В настоящее время, конечно, большинство терапевтов, особенно те, кто не связан с больничными системами, застряли с RBM. Тем не менее, есть потенциал для широкого распространения ROE и поддержки принятия решений. В MGH сторонние практики могут получить доступ к программе через безопасную веб-ссылку. По прогнозу доктора Систрома, такие веб-системы со временем могут стать нормой для заказа изображений.

    Спор о направлении

    Хотя показатели CT остаются высокими, в последние годы рост замедлился. «Темп роста числа компьютерных томографов выровнялся. С 2000 по 2005 года КТ значительно превышала общую инфляцию в сфере медицины, но на самом деле была ниже, чем в 2008 году", – сказал д-р Хиллман.

    Рецессия могла повлиять на показатели сканирования, а сокращение возмещения технических сборов за сканирование, введенное Medicare в 2005 году и еще больше урезанное в 2010 году, также могло снизить стремление врачей к сканированию, предположил доктор Хиллман. .

    Он также подозревает, что опасения радиации, которые, по его мнению, были чрезмерными, повлияли на скорость сканирования. «Сейчас некоторые пациенты, когда их врач говорит «компьютерная томография», даже если им это нужно, на самом деле могут сказать: «Нет, спасибо, док», — сказал доктор Хиллман. "Прямо сейчас маятник качнулся, я думаю, слишком далеко, поскольку люди очень боятся того, что составляет очень низкий риск по сравнению с преимуществами необходимого экзамена".

    Тем не менее, с точки зрения доктора Броуди, этот маятник все еще находится на другой стороне.«У нас уйдет так много времени, прежде чем мы приблизимся к [недостаточному использованию медицинских технологий]. Маятник в медицине движется совсем в другую сторону», — сказал он.

    Однако эксперты обоих лагерей, скорее всего, согласятся с общим советом доктора Хиллман. «При заказе компьютерной томографии всегда следует учитывать, насколько велик риск по сравнению с ценностью информации, которую вы собираетесь получить, заказав сканирование», — сказал он.

    Читайте также:

      
    • Может ли повыситься давление от компьютера
      
    • Где сделать электронную подпись Ленинский район г.Новосибирска
      
    • Рейд Джизо: как одеваться
      
    • Как создать резервную копию сохраненных данных на PS4
      
    • Что такое temptale 4 usb