Удаление грыжи диска с имплантацией системы динамической стабилизации что это такое
Обновлено: 21.11.2024
Устройства динамической стабилизации включают в себя гибкую связку, похожую на компонент, или другую пружину или подвижное соединение, чтобы обеспечить движение позвоночника, одновременно контролируя такие движения, как сгибание и разгибание.
Связанные термины:
Скачать в формате PDF
Об этой странице
Роль динамической стабилизации и старение позвоночника
Dynesys (Zimmer Spine)
Система динамической стабилизации Dynesys представляет собой устройство, устанавливаемое сзади на ножке (рис. 56-15). Он состоит из винтов из титанового сплава, промежуточной прокладки PCU и пропущенного шнура из ПЭТ. Во время имплантации устройства шнур натягивается, а спейсер сжимается. Эти противоположные векторы силы действуют через транспедикулярные винты, динамически нейтрализуя сегмент позвоночника при сгибании, разгибании и в состоянии покоя. Система одобрена 510K как дополнение к термоядерному синтезу. В проспективном клиническом исследовании OUS динамическая нейтрализация оказалась безопасной и эффективной альтернативой (спондилодезу) при лечении нестабильных поясничных состояний. 3
Dynesys в настоящее время обсуждает в группе FDA вопрос об утверждении системы динамической стабилизации без термоядерного синтеза.
Биоматериалы и клиническое использование
Р.Д. Боулз, Л. Дж. Бонассар, в книге «Комплексные биоматериалы II», 2017 г.
7.15.1.2.4 Подходы регенеративной медицины и тканевой инженерии к сохранению движения
Несмотря на разработку устройств TDR и динамической стабилизации , долгосрочный успех этих устройств в снижении дегенерации соседних сегментов остается неясным. Хотя эти устройства являются многообещающими, вполне вероятно, что эти устройства будут страдать от долгосрочных режимов отказа (износ, усталость и расшатывание из-за остеолиза), подобных другим традиционным коленным и тазобедренным имплантатам из полимера / металла. По этим причинам подходы на основе акселюлярных и клеточных тканей, которые имитируют состав и архитектуру нативного внеклеточного матрикса (ECM) МПД, могут быть выгодными. Клеточный компонент позволит ткани ремоделироваться и восстанавливаться в течение жизни ткани, в то время как компонент ECM может более точно имитировать нативную функцию МПД, чем металлополимерный имплантат. Подход, основанный на тканях, мог бы создать лечение, которое могло бы имитировать эту функцию, поддерживать подвижность и не страдать от износа, усталости и остеолиза. По этой причине активно проводятся исследования тканевых подходов к лечению заболеваний позвоночника.
Поясничный остеохондроз
Полная замена дисков
Последний хирургический вариант для конкретного случая, описанного ранее, — это вмешательство для сохранения движения — либо TDR, либо использование устройства динамической стабилизации на основе ножки. Доступные в настоящее время имплантаты для артропластики требуют переднего доступа, и их использование ограничено противопоказаниями для передней поясничной хирургии (см. выше), а также противопоказаниями, характерными для TDR (вставка 7-1).
Что касается устройств для задней динамической стабилизации, то хотя в продаже имеется несколько систем, ни одна из них не получила одобрения FDA для стабилизации дегенеративного двигательного сегмента без спондилодеза. Несмотря на то, что многочисленные биомеханические исследования подтвердили философию динамической стабилизации, нет клинических исследований, указывающих на то, что она оказывает положительное влияние на остеохондроз. Фактически, единственное клиническое исследование на сегодняшний день, посвященное изучению использования этих систем при дегенеративном заболевании диска, показало, что устройства динамической стабилизации были связаны с высокой частотой неудач и низкой частотой клинического успеха в течение 2-летнего периода наблюдения. 21
Межостистые спейсеры для малоинвазивного лечения динамического спинального стеноза и болей в пояснице
Результаты
Первые результаты были получены Mariottini et al, 31, которые сообщили об удовлетворительных результатах у 97 % из 43 пациентов. В итальянском многоцентровом исследовании Guizzardi в 2005 г. сообщил о высоких показателях удовлетворенности пациентов, а также о низком уровне осложнений. 32 О результатах применения имплантата DIAM сообщили Taylor et al. 28 в многоцентровой серии из 104 пациентов с грыжами межпозвоночных дисков и фораминальным или центральным стенозом позвоночного канала. Медиана наблюдения составила 18,1 месяца. Значительное облегчение боли наблюдалось у 83,8 % пациентов.
Ким и др. использовали имплантат у пациентов, страдающих грыжей диска. Они сравнили результаты простой микродискэктомии с микродискэктомией с последующей имплантацией DIAM у пациентов, страдающих корешковыми симптомами, а также симптомами боли в пояснице. 29
После среднего послеоперационного наблюдения в течение 12 месяцев они увидели значительное улучшение в обеих группах лечения; однако не было никаких различий в отношении высоты дискового пространства или значений VAS между группой DIAM и группой без DIAM.
Лечение спондилолиза
Маниш К. Касливал , . Винсент С.Трейнелис, в Operative Techniques: Spine Surgery (Third Edition), 2018 г.
Шаг 3
Минимально инвазивная техника
После билатерального введения транспедикулярных винтов кончик одноразового вентрикулоперитонеального шунтирующего проводника изгибается в виде U-образной кривой. Проводник чрескожно проводят от головки одного винта под фасцией и ниже остистого отростка к основанию трубки на контралатеральной стороне. Проводник шунта вынимают из интродьюсера и в интродьюсер вводят шнур Dynesys® (Zimmer Holdings, Варшава, Индиана). Затем оболочку и шнур оттягивают обратно в обратном направлении, поднося с собой шнур к головке другого винта ( рис. 36.9 ). К шнуру прикрепляются распорки, чтобы удерживать его на месте, а кончики шнура продеваются через головки винтов. Затем система пуповины натягивается, чтобы воссоединить дефект части вместе.
Шаг 3. Подводные камни малоинвазивной техники
Пуповина является рентгенопрозрачной и не может быть визуализирована при рентгеноскопии или рентгенограммах. Его следует визуально осмотреть, чтобы убедиться, что он находится в соответствующем анатомическом положении.
Шаг 3. Инструменты/имплантация
Кабельная система Dynesys® (Zimmer Holdings, Варшава, Индиана)
Направитель вентрикулоперитонеального шунта
Инструменты для стабилизации после поясничного межтелового спондилодеза
Пирс Д. Нанли, Келли А. Франк, Inlumbar Interbody Fusions, 2019
Устройство межостистого отростка
История
Ноулз подал первый патент в 1952 году, утвержденный в 1954 году, на устройство для межостистых отростков (ISP). 36 Единственной публикацией об этом устройстве было письмо редактору Whiteside в 2003 г., в котором говорилось, что устройство больше не используется после частого вращения или ослабления (рис. 20.11). 37
Система Wallis, 1986 г., разработанная Abbott Spine (Парк, Иллинойс), была интернет-провайдером следующего поколения: с момента создания она претерпела множество усовершенствований. 38,39 Миннс сообщил о предварительно сформированном мягком имплантате в 1996 г., но устройство не прошло биомеханических испытаний на трупах. 40
1990-е годы были периодом разработки нескольких новых интернет-провайдеров, начиная с Coflex компании Paradigm (ранее Interspinous U) в 1994 году. 41 XTOP компании Medtronic был одобрен FDA в 2005 году и выпущен на рынок в 2008 году. 42 Хотя он все еще доступен за пределами США (OUS) компания Medtronic прекратила продажи XSTOP в США в 2015 году.
DIAM от Medtronic имеет маркировку Conformite Europene (CE) в Европе с 2006 года и в том же году был одобрен для участия в исследовании IDE (Исследуемое устройство) в США. Однако в 2016 году FDA отклонило одобрение DIAM в США. 42,43
Несмотря на то, что первыми разработанными интернет-провайдерами были Wallis, Coflex, DIAM и XSTOP, в США по-прежнему доступен только Coflex. Текущий ландшафт включает другие устройства, такие как Aspen (ZimmerBiomet, Варшава, Индиана) (рис. 20.12), Interbridge (ZimmerBiomet), Stabilink (Southern Spine, Macon, GA) и Bridgepoint (Alphatec Spine, Карлсбад, Калифорния). 42
Многие из этих устройств для межостистых отростков использовались в методах без спондилодеза. Методы неслияния не рассматриваются в этой главе.
Техника
Эти устройства размещаются через срединный доступ после обнажения пластинки. Некоторые разрешают или требуют удаления надостной связки, в то время как другие оставляют связку нетронутой в качестве перемычки. Устройство опробовано и вставлено в соответствии с рекомендациями производителя. Большинство устройств требуют двустороннего облучения, но некоторые допускают только одностороннее облучение. Чтобы создать среду для слияния, необходимо разместить соответствующий биологический препарат внутри или вокруг устройства в межостистом пространстве.
Поскольку конструкции, представленные на рынке, сильно различаются, читателю рекомендуется обратиться к конкретному устройству, чтобы его должным образом обучили опытные пользователи и производитель.
Об этих устройствах известно недостаточно, чтобы обсуждать их ограничения; однако, используемые в качестве устройств фиксации и слияния, будущее этих устройств неизвестно в качестве дополнительной фиксации после межтеловой фиксации. Хотя это многообещающе, нам нужно больше качественных исследований, чтобы доказать безопасность и эффективность этих устройств.
Применение метода конечных элементов при проектировании и производстве спинальных имплантатов
Иман Зафарпаранде, Исмаил Лазоглу, в The Design and Manufacture of Medical Devices, 2012
4.6.2 Динамическая стабилизация
Все различные системы динамической стабилизации, описанные в литературе, относятся к задним имплантатам. В исследовании Vena et al. (2005) биомеханическую совместимость U-образного межостистого устройства оценивали с использованием модели L4–L5 путем сравнения движений здоровой, нуклеотомированной и имплантированной модели при сжатии, сгибании, разгибании и боковом изгибе (рис. 4.8). ).Результаты показали, что имплантат смог достичь своей основной конструктивной цели, которая заключается в уменьшении сил, действующих на апофизарные суставы. В другом исследовании Eberlein et al. оценивали биомеханическое поведение двигательного сегмента, имплантированного с помощью Dynesys, в условиях физиологической нагрузки. (2002) (рис. 4.9). Прогнозируемые результаты показали, что жесткость пролеченного двигательного сегмента значительно увеличивалась при сгибании и разгибании, особенно при скручивании, которая была настолько высокой, что наблюдалась нефизиологическая биомеханическая реакция. Кроме того, они обнаружили, что общая функциональность Dynesys не зависит от приложенных сил предварительной нагрузки.
Рисунок 4.8. КЭ-модель пояснично-двигательного сегмента L4–L5 с имплантированным межостистым устройством (Vena et al., 2005)
Рисунок 4.9. Модель FE для системы Dynesys, разработанная Eberlein et al. (2002): (а) компоненты системы Dynesys, (б) имплантированный сегмент L2–L3
Влияние заднего динамического имплантата, примыкающего к жесткому фиксатору позвоночника, на биомеханическое поведение на соответствующем уровне было изучено Zander et al. (2006) с использованием модели L1–L5. После исследования здорового поясничного отдела позвоночника для сравнения на уровне L2/L3 были установлены жесткий фиксатор и костный трансплантат. Предполагались здоровые и дегенеративные диски на соседних уровнях, таких как L3/L4. Затем на уровне L3/L4 был установлен дополнительный парный задний динамический фиксатор. Были смоделированы нагрузки при ходьбе, разгибании, сгибании и осевом вращении. Результаты показали, что передний межтеловой спондилодез в сочетании с жестким фиксатором оказывает лишь незначительное влияние на межсегментарную ротацию, внутридисковое давление и силу фасеточных суставов на соседнем уровне. Динамический имплантат уменьшает межсегментарную ротацию при ходьбе, разгибании и сгибании, а также силы фасеточных суставов при осевой ротации на уровне его введения. Динамический имплантат заметно не снижает внутридисковое давление. Результаты не подтверждают предположение о значительном снижении нагрузки на диск при использовании динамического имплантата. Однако при осевом вращении устройства динамической фиксации уменьшают силу в дугоотростчатом суставе. В другом исследовании той же группы влияние билатерального заднего динамического имплантата на механическое поведение поясничного отдела позвоночника сравнивали с жестким фиксатором с использованием той же модели L1–L5. Имплантат предполагался в виде прямого продольного стержня диаметром 5 мм. Жесткость продольного стержня варьировалась от 1 до 83000 Н/м·мин дискретными шагами, причем последнее значение представляет собой материал жесткого фиксатора. Результаты показали, что жесткость имплантата более 1000 Н/мм оказывает незначительное влияние на межсегментарную ротацию. Механические эффекты динамического имплантата аналогичны эффектам устройства жесткой фиксации, за исключением после дистракции, когда внутридисковое давление значительно ниже для жестких, чем для динамических имплантатов. Таким образом, результаты этого исследования демонстрируют, что динамический имплантат не обязательно снижает осевые нагрузки на позвоночник по сравнению с неинструментальным позвоночником. Разница в механическом воздействии парного заднего динамического или жесткого имплантата меньше, чем часто ожидается.
Технология эндопротезирования суставов межпозвонковых дисков*
16.4 Текущий дизайн
В дополнение к тому, что сейчас называется классической тотальной артропластикой диска с артикуляцией искусственных суставных имплантатов, существует несколько устройств для сохранения диска или сохранения движения, которые, хотя и не являются технически TDA, являются новыми имплантатами позвоночника/диска и обсуждаются в следующих разделах. . Эти другие типы имплантатов позвоночника включают поясничное кольцевое и внутридисковое лечение дегенеративного заболевания диска, эндопротезирование фасеточных суставов, технологию сохранения заднего движения и технологии замены ядра. В следующем списке приведены несколько типов имплантатов позвоночника, сохраняющих движение, и некоторые конкретные типы имплантатов (используемых или проходящих клинические испытания) в каждой категории, их пара суставов и основные составляющие материала 1 :
Кольцевой протез для закрытия дефектов в фиброзном кольце после поясничной дискэктомии (рис. 16.4) •
Ремонт диска/кольца: кольцевой протез Barricaid® – Intrinsic Therapeutics (полностью полимер и металл: титановый сплав, тканый ПЭТ)
16.4. Barricaid (Intrinsic Therapeutics) с маркировкой СЕ используется с 2008 года для закрытия дефектов в фиброзном кольце после поясничной дискэктомии. Титановый костный анкер стабилизирует полиэфирную сетку, которая блокирует анулотомию, удерживая ядро внутри диска.
(любезно предоставлено Intrinsic Therapeutics Inc.).
Артропластика фасеточных суставов (рис. 16.5) •
Система замены фасеточных суставов ACADIA™ – Globus Medical Inc.(металл-металл: сплав CoCr-сплав CoCr)
<р>16,5 . Анатомическая система замещения фасеточных суставов Acadia™ представляет собой устройство для реконструкции фасеточных суставов, состоящее из подшипника «металл-металл» (сплав кобальта на сплаве кобальта), в котором используется обычная фиксация транспедикулярным винтом
(любезно предоставлено Facet Solutions Inc.).
Технология ограничения движения поясничного отдела позвоночника (рис. 16.6) •
Dynesis® Dynamic Stabilization System – Zimmer Spine (металл-полимер-металл со структурами, подобными поликарбонатно-уретановому сердечнику, окружающими натянутые полиэтилентерефталатные корды: сплав титана-поликарбонат-уретан-титан)
Система стабилизации позвоночника DIAM™ — Medtronic, Inc. (полимер с титановыми гофрами, силиконовый сердечник, покрытый полиэфирной сеткой)
16.6. Имплантаты для динамической стабилизации позвоночника: имплантаты для сохранения движения являются одними из наиболее инновационных спинальных имплантатов, которые в настоящее время исследуются для использования в поясничном отделе позвоночника у пациентов, подвергающихся декомпрессионной хирургии для лечения клинически симптоматического центрального или бокового спинального стеноза: (а) TOPS (Impliant Inc.) , (б) Dynesis (Zimmer Inc.); во всех из них используется комбинация сочленения и пружинных или эластомерных внутренних компонентов, чтобы обеспечить как сочленение, так и усилие сопротивления обратно в нейтральное положение.
(любезно предоставлено доктором Дж. Холлом).
Артропластика шейного диска (рис. 16.7) •
Шейный диск PRESTIGE® — Medtronic, Inc. (металл-металл: сочленение: нержавеющая сталь-нержавеющая сталь)
Шейный диск PRESTIGE® LP — Medtronic, Inc. (металл-металл: сочленение: титано-керамический композит-титан-керамический композит)
PRODISC-C® – Synthes (металл-полимер: сочленение: кобальт-хром-молибденовый сплав-на-СВМПЭ)
Secure®-C-Искусственный шейный диск — Globus Medical (металл на полимере: сочленение: сплав CoCr — сплав UHMWPE-CoCr)
Шейный диск NuNec — RTI Surgical Inc. (полимер на полимере: PEEK на PEEK)
Искусственный шейный диск Discover™ — DePuy Spine, Inc. (металл-полимер-металл: титановый сплав — UHMWPE — титановый сплав)
Kineflex|C – Spinal Motion (металл-металл: сплав CoCr-сплав CoCr)
актив C — Эскулап
16.7 . Шейные IDR: используется ряд тотальных замен шейного диска, в которых используются три основных типа суставного сочленения диска. (1) Сочленение металл-полимер: (a) Prodisc-C (Synthes) и (b) PCM (Cervitech) используют торцевые пластины из кобальтового сплава, которые сочленяются с полимерным (UHMWPE) сердечником, механически прикрепленным к одному из торцевые пластины и шарниры шаровидного типа. (2) Сочленение металл-металл: (c) Шейный диск PRESTIGE® (Medtronic, Inc.) представляет собой отход от сочленения металл-поли и вместо этого использует сочленение металл-металл, где концевые пластины изготовлены из нержавеющая сталь. (d) Шейный диск PRESTIGE® LP (Medtronic, Inc.) на основе титано-керамического композита с шариком в желобе. (3) Эластичное сочленение сердечника: (e) Система шейных дисков BRYAN® (Medtronic, Inc.) является осесимметричной и включает концевые пластины в форме моллюсков из титанового сплава, которые изгибаются на несущем нагрузку полимерном (на основе полиуретана) сердечнике ядра. Важной особенностью конструкции этого компонента является гибкая полиуретановая мембрана, которая окружает все сочленение и образует герметичную полость, содержащую солевой смазочный материал для уменьшения трения и предотвращения перемещения продуктов износа и коррозии.
(изображения предоставлены DePuy Spine, Inc., Medtronic, Inc., Spine Solutions Inc. и доктором Дж. Холлом).
Артропластика диска поясничного отдела (рис. 16.8) •
NUBAC — RTI Surgical Inc. (полимер на полимере: сочленение: PEEK на PEEK)
Искусственный поясничный диск In Motion® (ранее CHARITE™) — DePuy Spine, Inc. (металл на полимере: сочленение: сплав CoCr — UHMWPE — сплав CoCr)
ProDisc-L – Synthes Spine (металл на полимере: сочленение: сплав CoCr–UHMWPE–сплав CoCr)
Устройство для замены подвижного сегмента A-MAV™ — Medtronic, Inc. (металл-металл: сочленение: сплав CoCr-сплав CoCr)
Activ L — Asculap (металл-полимер: сочленение: сплав кобальта-на-СВМПЭ)
Межостистые прокладки были разработаны для лечения локальных деформаций, таких как дегенеративный спондилолистез. Для лечения пациентов с хронической нестабильностью в качестве альтернативы операциям спондилодеза были разработаны системы задней фиксации ножки и системы динамической стабилизации на основе стержней.Динамическая стабилизация — это будущее хирургии позвоночника, и в ближайшем будущем мы сможем увидеть разработку новых устройств и хирургических методик для стабилизации позвоночника. Важно следить за развитием этих технологий и приобретать опыт их использования. В этой статье мы делаем обзор литературы и обсуждаем динамические системы, как прошлые, так и настоящие, используемые на рынке для лечения дегенерации поясничного отдела позвоночника.
1. Введение
Дегенерация поясничного отдела позвоночника была впервые описана Kirkaldy-Willis и Farfan в 1982 году с использованием концепции трех стадий: (1) височная дисфункция, (2) нестабильная стадия и (3) стабилизация [1]. Пациенты с 1-й стадией могут реагировать на консервативное лечение, но пациентам со 2-й и 3-й стадией требуется хирургическое вмешательство для стабилизации, декомпрессии и коррекции деформаций. Хотя дегенерация диска является одной из причин хронической боли в пояснице, основной причиной боли в спине является нестабильность поясничного отдела позвоночника [2]. Однако поясничная нестабильность четко не определяется. Kirkaldy-Willis и Farfan определили нестабильность как клиническое состояние пациентов с проблемами со спиной, которые при малейшей провокации переходят от легких симптомов к тяжелому эпизоду [1]. Согласно Panjabi [3], нестабильность является результатом неспособности поддерживать контроль над поясничной нейтральной зоной, где движение позвоночника происходит с минимальным внутренним сопротивлением и в нормальных физиологических пределах. В этом исследовании нестабильность определяется как источник боли и ненормального движения. Стокс и др. [4] и Weiler et al. [5] также связали ненормальное движение с хронической болью в спине. Однако, как определение нестабильности, аномальное движение не вызывает боль в спине во всех случаях, например, когда аномальное движение наблюдается рентгенологически в дегенерированных дисках, связанных со спондилолистезом, и боль не является постоянной [6]. Поэтому определение нестабильности было обновлено и теперь включает аномальные движения суставной поверхности и измененную передачу нагрузки [2]. Поясничный спондилодез является распространенным хирургическим лечением, используемым при дегенерации диска, которая связана с хронической болью в пояснице и другими заболеваниями позвоночника, такими как грыжа диска, спондилолистез, фасеточная артропатия и спинальный стеноз [7]. Спондилодез впервые был описан Albee для лечения болезни Потта [8] и Hibbs, который выполнил спондилодез для лечения деформации позвоночника [9]. За последние 50 лет спондилодез стал золотым стандартом лечения нескольких дегенеративных заболеваний позвоночника. Несмотря на многие преимущества хирургического спондилодеза, существует несколько осложнений, связанных с этой техникой, включая дегенерацию смежного сегмента и псевдоартроз [10, 11]. Биомеханические исследования показали, что операции спондилодеза вызывают повышенную двигательную нагрузку, которая увеличивает нагрузку на соседние позвоночные сегменты, а долгосрочные клинические исследования показали рентгенографическую дегенерацию соседних позвоночных сегментов 13. Частота дегенерации смежных сегментов после операций спондилодеза находится в диапазоне от 5,2% до 100% [15]. Среди процедур поясничного спондилодеза операции, выполняемые между грудопоясничным переходом и пояснично-крестцовым переходом (так называемые «плавающие спондилодезы»), по-видимому, связаны с наибольшим риском [14]. В результате часто требуются дополнительные операции для лечения дегенерации смежных сегментов после операций поясничного спондилодеза [16].
Как упоминалось выше, операции по сохранению движения были разработаны для лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника с целью предотвращения дегенерации смежных сегментов [17, 18]. Сенгупта описал гипотезу, лежащую в основе динамической стабилизации, контроля аномальных движений, чтобы передача большей физиологической нагрузки могла облегчить боль и предотвратить дегенерацию соседних сегментов. Маловероятно, что как только будет достигнуто нормальное движение и передача нагрузки, поврежденный диск может восстановиться, если только дегенерация не зашла слишком далеко [19]. Задние системы, ограничивающие движение, были разработаны для разгрузки задних фасеток и кольца и для контроля движения в определенных плоскостях. Стабилизация движения позвонков позволяет свести к минимуму боль, а контролируемое движение также может уменьшить вторичные эффекты спондилодеза [20].
Устройства системы задней динамической стабилизации можно разделить на три типа: (1) задние межостистые распорки, (2) устройства динамической стабилизации на основе задней педикулярной фиксации и (3) устройства для полной замены фасеточных суставов [21]. Канер и др. недавно классифицировали эти динамические системы [22], и наиболее важные различия были замечены в группах, где динамические стержни и винты использовались вместе. Эта группа была принята как самостоятельная группа в их классификации. В этой статье мы подведем итоги и обсудим устройства, в которых динамические стержни и винты используются совместно.
2. Устройства динамической стабилизации на основе задней педикулярной фиксации
2.1. Динамические стержни
2.1.1. Связка графа
В 1992 г. Graf описал использование системы лигаментопластики Graf для лечения болей в пояснице без спондилодеза [23]. Согласно его теории, ненормальное вращательное движение было основным источником механической боли в пояснице. Позже он усовершенствовал систему лигаментопластики по Графу, вставив титановые анкеры для транспедикулярных винтов в позвонок, как выше, так и ниже уровня симптомов, и используя плетеную полипропиленовую натяжную ленту для соединения титановых транспедикулярных винтов (рис. 1).
Утверждалось, что из-за сдавления задней части фиброзного кольца система Графа позволяет заживлению разрывов фиброзного кольца. Первоначальные результаты лигаментопластики по Графу показали лишь незначительное улучшение функциональных возможностей и потребовали высокой частоты повторных операций. Гревитт и др. сообщили об исследовании 50 пациентов, перенесших лигаментопластику по Графу по поводу трудноизлечимого, симптоматического остеохондроза и хронической боли в пояснице [24]. Индекс инвалидности Освестри (ODI) улучшился после операции с 59% до 31%, но послеоперационные радикулопатии были зарегистрированы у 12 из 50 пациентов. Поэтому перед установкой устройства рекомендовалась профилактическая фораминальная декомпрессия. Markwalder и Wenger сообщили об отдаленных результатах лигаментопластики по Graf у 41 пациента. Шестьдесят шесть процентов пациентов сообщили об отсутствии боли, 25,7 % пациентов сообщили о значительно меньшей боли, а 7,7 % пациентов сообщили о несколько меньшей боли. Авторы пришли к выводу, что у более молодых пациентов с болезненным механическим заболеванием позвоночника, рефрактерным к консервативному лечению, лигаментопластика по Графу является приемлемой альтернативой спондилодезу и обеспечивает долгосрочное облегчение симптомов [25].
С другой стороны, Hadlow et al. сообщили о ретроспективном сравнении случай-контроль между лигаментопластикой Graf и заднелатеральным спондилодезом в серии из 83 пациентов, страдающих от боли в пояснице [26]. В группах лигаментопластики по Графу через 2 года после операции наблюдалась достоверно высокая частота повторных операций (72%). Таким образом, при лечении болей в пояснице авторы пришли к выводу, что лигаментопластика по Графу не имеет преимуществ перед заднелатеральным спондилодезом.
Лигаментопластика Graf также приводит к значительному увеличению стеноза латерального канала, особенно у пациентов с ранее существовавшими дегенеративными изменениями в дугоотростчатых суставах или в складках желтой связки из-за выраженного лордоза инструментированного сегмента. Ранние клинические неудачи были связаны с этим хирургическим осложнением [24]. Связки Graf передают нагрузку с передней части диска на заднюю часть кольца, тем самым увеличивая давление на диск в этой области. Этим можно объяснить поздний разрыв связки Графа, который ускоряет дегенерацию диска за счет перегрузки задней части диска [19].
Недавние рандомизированные исследования показали лучшие клинические результаты у пациентов, перенесших наложение связок Graf, по сравнению со спондилодезом. Если у пациента наблюдается спондилолистез или сгибательная нестабильность, хорошим выбором будет лигаментопластика по Графу. Однако, если пациент жалуется на сколиоз или латеральный листез, лигаментопластика по Графу не является хорошим выбором и может привести к более высокой вероятности повторной операции.
2.1.2. Система динамической нейтрализации (Dynesys)
Система динамической нейтрализации (Dynesys) была разработана Stoll et al. 2002 [27]. Эта система состоит из педикулярных винтов из титанового сплава (protasul 100), полиэфирных (сулен-ПЭТ) нитей и поликарбонатно-уретановых (сулен-PCU) спейсеров (рис. 2). Нить из ПЭТ устойчива к растягивающим усилиям и обеспечивает устойчивость к изгибу позвоночника, аналогично концепции, используемой в лигаментопластике по Графу. Тем не менее, спейсеры Dynesys PCU противостоят сжатию во время разгибания и, таким образом, предотвращают сужение отверстия за счет сохранения высоты отверстия и снижения нагрузки на заднюю часть фиброзного кольца [28, 29] (рис. 3).
Эта статья находится в открытом доступе и распространяется в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.
Аннотация
Фьюжн и жесткие инструменты в настоящее время являются основой хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночника за последние 4 десятилетия. Во всем мире сформировался общий опыт фьюзионной хирургии. Удовлетворительные результаты поясничного спондилодеза оказались совершенно несовместимыми и неблагоприятными в течение многих лет. Жесткие спинальные имплантаты наряду со спондилодезом вызывают повышенные нагрузки на соседние сегменты и имеют некоторые важные недостатки, такие как болезненность донорского участка, включая боль, проблемы с ранами, инфекции из-за более длительного времени работы, ложный сустав и усталостное разрушение имплантатов.Альтернативные спинальные имплантаты были разработаны со временем при неудовлетворительных результатах жесткой внутренней фиксации в сочетании со спондилодезом. Устройства для сохранения движения, которые включают как переднюю, так и заднюю динамическую стабилизацию, разработаны и используются особенно в последние два десятилетия. В этой статье оценивается динамическая стабилизация поясничного отдела позвоночника и в хронологическом порядке рассказывается о некоторых новых устройствах динамической стабилизации и их эффективности.
1. Введение
На сегодняшний день боль в пояснице является одной из важнейших проблем снижения качества жизни в результате дегенерации дисков поясничного отдела позвоночника [1–4]. Считается, что причиной болей в пояснице является дегенерация межпозвонкового диска и фасеточных суставов. Сегментарная нестабильность в значительной степени способствовала боли в пояснице. Нестабильность, связанная с дегенерацией межпозвонкового диска, впервые представлена Knutsson в 1944 г. [5]. Knutsson также описал аномальное скольжение при сгибании-разгибании на рентгенограмме наряду с дегенерацией диска и сказал, что сегментарная нестабильность должна быть, если сагиттальное скольжение превышает 3 мм на динамической рентгенограмме. Процесс дегенерации поясничного отдела позвоночника и патология дискогенной боли были описаны Kirkaldy-Willis и Farfan в 1982 г. [2]. Они объяснили, что дегенеративная нестабильность позвоночника начинается в первую очередь с дегенерации диска, которая включает дегидратацию межпозвонкового диска наряду со снижением напряжения фиброзного кольца. Далее следует уменьшение высоты диска, затем этот процесс продолжается с гипертрофией дугоотростчатого сустава и желтой связки. В конечном итоге возникают спинальный стеноз и дегенеративный спондилолистез, вызвавшие боль в пояснице. Кроме того, Frymoyer и Selby раскрыли понятие первичной и вторичной нестабильности и отнесли остеохондроз, дегенеративный спондилолистез и дегенеративные сколиотические деформации в группу первичной нестабильности [6, 7]. Панджаби также хорошо определил термин нестабильность, которая приводит к боли, патологическим движениям, деформациям и неврологической неспособности [8]. Впоследствии Бензел разделил хроническую нестабильность на две группы: нестабильность ледникового покрова и дисфункциональное сегментарное движение [9]. По словам Бенцеля, наиболее распространенным примером нестабильности ледникового покрова является спондилолистез, который рассматривается как дегенеративный, истмический и ятрогенный, а нарушение сегментарного движения — дегенеративное заболевание диска.
В прошлом веке хирургическое лечение болей, связанных с дисками, началось с дискэктомии и декомпрессии. Первая операция на поясничной дискэктомии была выполнена Mixter и Barr в 1934 г. [10]. Однако они не смогли добиться облегчения хронической боли в пояснице после операции по удалению диска. После этого часто выполнялись радикальные дискэктомии и субтотальные дискэктомии, но хороших клинических результатов не было получено, а боль в пояснице и постоянный радикулит доходили до 40% пациентов [11–14]. Стойкая боль в пояснице и радикулит после процедур дискэктомии были связаны с сегментарной нестабильностью, и была предложена концепция хронической и дегенеративной нестабильности, которая затем была разработана в течение нескольких лет [2, 5–9]. Некоторые исследования показали, что декомпрессия со спондилодезом (заднелатеральным или межтеловым) значительно улучшала результаты лечения пациентов по сравнению с одной только декомпрессией [15–18]. Спондилодез проводили с целью прекращения движения для купирования боли при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника [19], но каждый раз добиться этого не удавалось, так как спондилодезировать подвижный позвоночник было тяжело [20, 21]. Позднее такие пионеры, как Harrington, Dick, Magerl и Roy Camille, открыли системы внутренней фиксации и широко использовали их при спондилодезе [22–24]. Фиксация позвоночника жесткими транспедикулярными винтами улучшает коэффициент успешных спондилодеев по данным некоторых биомеханических исследований [25].
Жесткая внутренняя фиксация и спондилодез в настоящее время являются основой хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночника в течение последних 4 десятилетий. Во всем мире сформировался общий опыт фьюзионной хирургии. Хотя сообщалось об успешных радиологических результатах, связанных со спондилодезом до 100%, эти результаты не были совместимы с успешным клиническим результатом в отношении облегчения боли [15, 26, 27]. Удовлетворительные результаты поясничного спондилодеза кажутся совершенно несовместимыми и колеблются от 16% до 95% при среднем уровне 70% согласно систематически оцениваемому метаанализу [28]. Жесткие спинальные имплантаты наряду со спондилодезом также вызывают повышенные напряжения смежных сегментов, и формируется хорошо известная дегенерация смежных сегментов [29–34]. Кроме того, хирургия слияния имеет некоторые важные недостатки, такие как болезненность донорского участка, включая боль, проблемы с ранами, инфекции из-за более длительного времени операции, ложный сустав и усталостное разрушение имплантатов [35–38].
Поиск альтернативных спинальных имплантатов со временем был поддержан неудовлетворительными результатами жесткой внутренней фиксации в сочетании со спондилодезом.Основная цель состояла в том, чтобы избежать противоположного воздействия жестких имплантатов на стабилизированный и соседние сегменты, предотвратить отказ имплантата и обеспечить защиту с уменьшенным напряжением, и, наконец, разработать систему, которая позволяет увеличить распределение нагрузки и контролировать движение без отключения стабильность [39]. Межпозвонковый диск на самом деле имеет изотропную архитектуру, как заполненный жидкостью шар, но он меняется по мере дегенерации межпозвонкового диска. Изотропные свойства и передача нагрузки межпозвонкового диска изменяются в зависимости от дегенерации диска [40, 41]. Феномен «камень в ботинке» объясняет картину постуральной боли у пациентов, страдающих дегенерацией поясничного диска, поскольку характер нагрузки связан с генерацией боли в дегенерированном позвоночнике, которая меняет одного пациента на другого [41, 42]. Динамическая стабилизация направлена на устранение боли путем доставки веса с более физиологической передачей нагрузки между передним и задним компонентами позвоночника, пытаясь сохранить движение и контролировать аномальные движения в сегменте позвоночника [42, 43] (рис. 1). Предполагается, что мягкие или полужесткие стабилизирующие системы восстанавливают нормальные функции позвоночного столба и защищают соседние сегменты [43, 44]. Динамическая стабилизация позвоночника классифицируется рядом авторов [4, 45, 46]. Сегодня на рынке представлены различные устройства как передней, так и задней динамической стабилизации позвоночника. Были проведены различные биомеханические и клинические исследования систем динамической стабилизации позвоночника. В последнее время в этих системах все больше и больше начинаются исследования методом конечных элементов. Выявлены некоторые клинические исследования, касающиеся динамических винтов и динамических стержней [37, 44, 47–49]. В последнее время возникает мысль, как можно сделать системы динамической стабилизации более приближенными к физиологическим.
Задняя динамическая стабилизация обеспечивает более физиологическую передачу нагрузки между передними и задними компонентами позвоночника.
Следующие процедуры представляют собой альтернативу традиционной хирургии спондилодеза, при которой две или более костей позвоночника (позвонков) фиксируются навсегда, что ограничивает движение между ними.
Дайнезис
Альтернатива традиционному лечению слиянием. Dynesys представляет собой спинальную систему, в которой используются гибкие материалы для стабилизации позвоночника. Dynesys может обеспечить дополнительную стабильность, удерживая позвонки в более естественном положении, чем традиционная хирургия слияния.
Эта процедура, которая обычно занимает несколько часов, рекомендуется в качестве альтернативы хирургическому спондилодезу для лечения дегенеративного смещения дисков в грудо-поясничном, поясничном или крестцовом отделах. Во время процедуры часть пораженного диска (дисков) и кость из позвоночника удаляются, а система динамической стабилизации Dynesys прикрепляется к кости (ножке) с каждой стороны пораженных позвонков и дисков. Имплантаты создают активную двухтактную связь, которая стабилизирует пораженный сустав, сохраняя при этом позвонки в их естественном положении и позволяя контролировать ограниченное движение.
Несмотря на то, что полное восстановление после операции и облегчение боли в спине может занять несколько недель, многие пациенты почти сразу же испытывают облегчение любой боли в ногах, а выздоровление часто сокращается, поскольку спондилодез не требуется. Реабилитация назначается большинством врачей, и ее необходимо соблюдать, чтобы обеспечить полное выздоровление и положительный результат.
Основным преимуществом системы Dynesys является сохранение межпозвонковых дисков и структуры пораженных позвонков, а также сохранение подвижности. Во время клинических испытаний у пациентов наблюдалось значительное уменьшение боли и возможность быстрее вернуться к нормальной повседневной деятельности благодаря сокращению времени восстановления в больнице.
Замена шейного диска
Операция по замене шейного диска включает замену больного или поврежденного диска протезом диска. Центр позвоночника GW был первым невоенным госпиталем в округе Колумбия, который предложил населению тотальную замену шейного диска. Замена шейного диска предлагает альтернативу спондилодезу для пациентов, страдающих симптомами дегенеративного заболевания диска (DDD) шейного отдела позвоночника. Людям, страдающим от болей в руках или слабости, вызванных DDD, могут быть кандидатами на замену шейного диска.
Система шейных дисков Prestige ST используется для замены поврежденных дисков искусственными дисками, предназначенными для поддержания движения и гибкости на уровне лечения. Этот дисковый протез изготовлен из нержавеющей стали в уникальной двухкомпонентной конфигурации. Шарообразная конструкция, состоящая из двух частей, обеспечивает движения естественного межпозвонкового диска: сгибание, разгибание, боковое сгибание и вращение.Система цервикальных дисков Prestige ST доступна в различных размерах, чтобы точно соответствовать анатомии пациента.
Читайте также: