Диагностика застойного диска зрительного нерва

Обновлено: 05.07.2024

Оценка внешнего вида и функций зрительного нерва является повседневной рутиной в нейроофтальмологии. После недавнего громкого судебного дела значительно увеличилось количество обращений в офтальмологические отделения для оценки зрительного нерва и его функций и исключения отека зрительного нерва. (Вторая часть этой темы доступна здесь)

Целью этого обзора является обзор анатомии и функций зрительного нерва, а также обсуждение отека зрительного нерва, его особенностей и возможных причин.

Обзор будет разделен на две статьи. В первой будет обсуждаться основная анатомия зрительного нерва, функции и различные особенности оптической когерентной томографии (ОКТ) и дифференциация истинного отека зрительного нерва от псевдоотека. В этой статье также будет обсуждаться односторонняя оптическая нейропатия.

Во второй статье будут обсуждаться особенности двустороннего отека зрительного нерва, а также наш опыт и протоколы лечения в Королевской глазной больнице Манчестера.

Анатомия зрительного нерва

Зрительный нерв является кульминацией аксонов ганглиозных клеток в нейросенсорной сетчатке. Эти аксоны образуют слой нервных волокон в сетчатке, которые затем сходятся, чтобы пройти через решетчатую пластинку и сформировать зрительный нерв. Зрительный нерв делится на несколько отделов, начиная с диска зрительного нерва, который можно увидеть при офтальмоскопии, затем следует внутриглазничный отдел, внутриканаликулярный отдел и внутричерепной отдел, прежде чем он соединяется с контралатеральным зрительным нервом, образуя перекрест зрительных нервов.

После выхода из глазного яблока зрительный нерв окружен мозговыми оболочками с небольшой манжеткой спинномозговой жидкости (ЦСЖ). Хотя зрительный нерв называют вторым черепным нервом, на самом деле он является продолжением головного мозга, так как он также покрыт менингеальными слоями.

Функции зрительного нерва [2]

Зрительный нерв служит связующим звеном между глазом и мозгом. Во время оценки зрительных функций необходимо проверить несколько областей, каждая из которых поможет отличить зрительный нерв от патологии сетчатки или другой патологии глаза.

Острота зрения – это первая из зрительных функций, которую необходимо оценить. Для оценки этой функции используются различные методы в зависимости от доступности, а также возраста и фона пациента. Текущий метод, используемый в нашем отделении, — это диаграммы остроты зрения LogMAR.
Цветовое зрение. Есть несколько способов оценить эту функцию. Чаще всего для этого используются псевдохроматические пластины Исихара.
Периферийное зрение. Обычно его оценивают с помощью кинетической периметрии (Гольдманна) или статической периметрии (Хамфриса) в зависимости от доступности и сотрудничества с пациентом. Мы обычно используем поле зрения Хамфри 30-2 для оценки наших пациентов.
Реакция зрачка (RAPD) [3]. Относительный афферентный зрачковый дефект (RAPD) — это клинический признак, указывающий на различие в функции правого и левого зрительных нервов. Очень полезно отличить снижение зрения от поражения зрительного нерва от других возможных причин. Он также полезен при двусторонней и односторонней патологии зрительного нерва, а также при функциональной потере зрения. Путь зрачковой реакции следующий: он начинается с ганглиозных клеток сетчатки (ГСК), аксоны которых образуют зрительный нерв. Некоторые из этих аксонов соединяются с претектальным ядром в верхних отделах среднего мозга; эти RGC содержат меланопсин и играют роль в циркадном ритме, а также в зрачковых рефлексах. Аксоны претектального ядра соединяются с парасимпатическим ядром Эдингера-Вестфаля, которое является частью комплекса глазодвигательных ядер. Аксоны этого ядра идут с III черепным нервом и синапсом в цилиарном ганглии, где постганглионарные аксоны идут в составе коротких цилиарных нервов, иннервируя мышцу сфинктера радужной оболочки [4].

Дифференциация зрительного нерва и патологии макулы:

Таблица 2 помогает определить причину снижения зрительной работоспособности.

Реакция зрительного нерва на травму:

При остром поражении зрительных нервов наблюдается отек. Степень и степень отека зависят от типа и тяжести поражения зрительного нерва. Например, сосудистое поражение зрительного нерва, как правило, вызывает ишемическую реакцию, приводящую к отеку диска зрительного нерва, который может варьироваться от легкого и секторального при неартериитной передней ишемической нейропатии зрительного нерва (NAION) до тяжелой и «мелкобелой» при артериитной передней ишемической нейропатии. ишемическая оптическая нейропатия (ИОН). Ретробульбарный неврит зрительного нерва, как правило, вызывает минимальный отек зрительного нерва по сравнению с другими воспалительными нейропатиями зрительного нерва, которые имеют тенденцию вызывать более тяжелый отек зрительного нерва.При отеке зрительного нерва, вторичном по отношению к повышенному внутричерепному давлению (отек зрительного нерва), отек обычно бывает двусторонним, хотя в редких случаях может быть значительно асимметричным или даже односторонним [5].

Обычно очень важно дифференцировать односторонний отек зрительного нерва от двустороннего, поскольку каждый из них может иметь разные возможные причины. Также важно помнить, что двусторонние дела могут быть односторонними по своему характеру, но последовательными. Клинический анамнез имеет решающее значение в нейроофтальмологии, он помогает понять состояние пациента, связать симптомы с возможными признаками, разработать соответствующий дифференциальный диагноз и организовать соответствующие исследования.

Псевдоотек зрительного нерва

Перед диагностикой отека зрительного нерва очень важно исключить причины псевдоотека зрительного нерва; в противном случае пациентам может потребоваться несколько ненужных инвазивных исследований с финансовыми последствиями, а также усиление беспокойства пациента.

Друзы зрительного нерва [6]: это отложения кальция в структуре зрительного нерва. Обычно они присутствуют с детства и бессимптомны. Трудность в диагностике заключается в выявлении скрытых друз, поскольку они находятся глубоко в структуре зрительного нерва (по сравнению с поверхностными друзами, которые можно было легко увидеть). Также важно помнить, что некоторые из них вызывают дефекты полей зрения (дефекты пучков нервных волокон), однако эти дефекты являются постоянными и не меняются со временем. УЗИ зрительного нерва и аутофлуоресценция (AF) обычно помогают в диагностике друз зрительного нерва.
Сгущенные зрительные нервы. У пациентов с гиперметропией обычно наблюдаются небольшие зрительные нервы, хотя они также встречаются у некоторых пациентов с высокой степенью миопии. Обычно они имеют размеры глазного дна менее 1,75 см и имеют маленькое соотношение чашки и диска (C/D ~ 0,1). Опять же, в диагностике поможет УЗИ зрительного нерва.
Наклон зрительных нервов: они, как правило, характерны для пациентов с высокой близорукостью, и их трудно оценить из-за аномальной анатомии.

Признаки отека зрительного нерва на ОКТ [7,8,9]:

Существует несколько особенностей, которые можно увидеть на ОКТ-сканах, свидетельствующих об истинном отеке зрительного нерва:

Увеличение толщины слоя нервных волокон сетчатки. RNFL измеряется в перипапиллярной области с помощью кругового сканирования диаметром 3,4 мм с центром на диске зрительного нерва. Программное обеспечение на аппарате сравнивает толщину RNFL отсканированного пациента с когортой того же возраста. Нормальная картина «двойного горба» тестов пациентов обычно попадает в зеленую зону на оценочной панели. Зеленая область — это 5-95-й процентиль по возрасту, желтая область — 1-5-й процентиль, а красная область — ниже первого процентиля. Если слой нервных волокон вздут, показания пациента попадут в белую зону (выше нормальной зеленой зоны). Необходимо обратить внимание на центрирование оценочного круга вокруг диска зрительного нерва.
Размытость краев диска зрительного нерва. Обычно это начинается с носового края, за которым следуют верхний и нижний полюса, а затем, наконец, височный край.
Оценка края диска/угла сетчатки. При истинном отеке диска зрительного нерва обычно угол широкий, а приподнятая головка зрительного нерва спускается в перипапиллярную сетчатку, в то время как при псевдоопухоли зрительного нерва этот угол круче и приподнятый зрительный нерв попадает в плоскую перипапиллярную сетчатку.
Очаги жидкости по краям зрительного нерва.
Затемнение кровеносных сосудов на диске зрительного нерва и вокруг него, эти кровеносные сосуды покрываются набухшими волокнами зрительного нерва. Классификация Фризена рассматривает особенности отека зрительного нерва, такие как нечеткость края диска зрительного нерва, а также затемнение кровеносных сосудов. Это может варьироваться от мелких сосудов на диске зрительного нерва при степени III до всех крупных сосудов вдали от диска при степени V [9].

Как оценить диск зрительного нерва в нейроофтальмологии:

Оценка края диска зрительного нерва: размыт он или нет?
Какая часть полей размыта и где?
Есть ли затемнение кровеносных сосудов?
Есть ли ватные пятна, указывающие на ишемию или кровоизлияния?
Есть ли чашечка или она стерта, сравните и с другим глазом?
Есть ли спонтанная венозная пульсация (СВП)? хотя этот признак очень неспецифичен, так как отек зрительного нерва наблюдается в случаях с положительным SVP, и около 20% нормальных людей не будут иметь SVP.
Какова аномалия рефракции у пациента?
Каковы жалобы пациента и его зрительные функции?
Особенности ОКТ, как обсуждалось ранее, а также признаки псевдоотека, такие как друзы диска.

Односторонний отек зрительного нерва [2,10]:

Воспалительные
– неврит зрительного нерва
– Демиелинизация (типичный неврит зрительного нерва)
– Другая воспалительная причина (саркоид, волчанка и др.)
– атипичный неврит зрительного нерва
Инфекционный
– сифилис,
– распространение инфекции из носовых пазух или орбиты
Сосудистая
– Неартериальная передняя ишемическая оптическая нейропатия (NAION)
– Артериальная передняя ишемическая оптическая нейропатия (гигантоклеточный артериит)
– Диабетическая папиллопатия
Компрессионное поражение орбиты или черепа
– Агрессивная тироидная орбитопатия
– Менингиома оболочки зрительного нерва
– Глиома зрительного нерва
Инфильтративный (лимфома и др.)
Травматический

<р>1. Воспалительные [11,12]

Особенности типичного неврита зрительного нерва:

Женский пол
20–45 лет
Умеренная боль в начале в течение нескольких дней.
Подострое снижение зрения (до уровня движения руки (HM))
Снижение цветового зрения, дефекты различных полей зрения, RAPD
Небольшой отек зрительного нерва или его отсутствие.

Признаки и симптомы: пациент обычно обращается к пострадавшему с жалобами на тупую боль вокруг глаза или позади него в течение нескольких дней с потерей зрения от нескольких часов до двух-трех дней до уровня CF/HM. Потеря зрения достигает своего пика через две недели после начала заболевания, а затем происходит постепенное медленное улучшение зрения до уровня, близкого к нормальному, через шесть-восемь недель после начала заболевания.

Обследования. Типичный неврит зрительного нерва не требует обследования, поскольку его можно диагностировать клинически, хотя местные рекомендации могут различаться, и в Королевской глазной больнице Манчестера (MREH) мы обычно проверяем уровни антител к аквапорину 4, чтобы исключить болезнь Девика на ранней стадии и организовать МРТ головы и орбит для оценки наличия демиелинизации. При наличии признаков, указывающих на атипичную природу неврита зрительного нерва, нейровизуализация становится необходимой, и требуются различные анализы крови для поиска других причин односторонней дисфункции зрительного нерва, таких как аутоиммунные антитела, васкулит и различные скрининговые тесты на инфекции.

Варианты лечения. Большинство пациентов с типичным невритом зрительного нерва выздоравливают без какого-либо лечения. Согласно исследованию Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT), лечение стероидами не меняет исход в отношении восстановления зрительной функции, но сокращает время эпизода. В MREH мы, как правило, лечим пациентов с тяжелой потерей зрения (ниже HM), значительным влиянием на работу или жизнь (тяжелая амблиопия на другом глазу) или различными атипичными признаками. При лечении пациенты могут получить либо три дозы 1 г метилпреднизолона внутривенно, а затем 10 дней 1 мг/кг перорального преднизолона, либо пятидневный курс 500 мг метилпреднизолона перорально.

Пример

Женщина, 35 лет

Внезапное помутнение зрения, развивающееся в течение двух-трех дней

Умеренная боль за глазом

Замечено в офтальмологическом отделении скорой помощи (EED)

Острота зрения: HM

Цветовое зрение: 9/17 на пластинах Исихара

Снижена центральная чувствительность при зрительном тесте Хамфри

RAPD присутствует

Диагноз: Типичный неврит зрительного нерва

Лечение согласно ONTT не проводилось

Исследования: AQP4 и МРТ

Прогноз: зависит от наличия признаков демиелинизации на МРТ головного мозга

<р>2. Инфекционная нейропатия зрительного нерва

Этот тип нейропатии зрительного нерва встречается гораздо реже. Это обычно следует из близлежащих инфекций в глазнице или околоносовых пазухах. Параинфекционная нейропатия зрительного нерва иногда может влиять на функции зрительного нерва после тяжелых инфекций, таких как менингит или пневмония.

Обследования. Они включают скрининг на различные возможные инфекции с помощью анализов крови, нейровизуализации, люмбальной пункции и рентгенографии грудной клетки.

Варианты лечения: зависят от типа обнаруженной инфекции и возможной потребности в назначении стероидов в качестве дополнительного лечения.

Пример

Замечено в EED для снижения зрения правого глаза

Отмечается отек зрительного нерва

Снижение VA, CV и RAPD

Увеличенное слепое пятно при полевых испытаниях

Диагноз: атипичный неврит зрительного нерва

Анализ крови показал положительные титры на сифилис

Направлен на лечение в клинику ГУМ

<р>3. Сосудистая оптическая нейропатия

• Неартериальная передняя ишемическая оптическая нейропатия (NAION):

Особенности. Это наиболее распространенный тип нейропатии зрительного нерва. Он поражает пациентов старше 40 лет, обычно с микрососудистыми факторами риска, такими как гипертония и диабет. У этих пациентов также могут быть другие системные факторы риска, такие как апноэ во сне, и, как правило, местные факторы риска (переполнение диска зрительного нерва, известное как «диск риска», поэтому необходимо оценить другой глаз).

Признаки и симптомы. Пациенты обычно отмечают острую внезапную безболезненную потерю зрения с разной степенью снижения зрения. Типичным сопутствующим дефектом поля является нижний высотный дефект поля.После начала заболевания уровень зрения обычно стабилен, хотя у некоторых пациентов в первые несколько дней после начала заболевания наблюдаются признаки дальнейшего ухудшения, а у некоторых пациентов наблюдается медленное улучшение на более поздних стадиях. Пациенты будут иметь сопутствующую потерю цветового зрения (хотя это трудно оценить по Ишихаре, если острота зрения значительно снижена), а также RAPD, если только у них нет двусторонней симметричной оптической нейропатии. Осмотр глазного дна показывает отек зрительного нерва, который обычно поражает только сегмент диска зрительного нерва.

Обследования. NAION можно диагностировать клинически, хотя большинству пациентов потребуется анализ крови для оценки сосудистых факторов риска и исключения AAION, вызванного гигантоклеточным артериитом (ГКА). Чтобы исключить компрессионные поражения, можно провести нейровизуализацию в зависимости от местных рекомендаций.

Лечение. Лечение NAION не основано на фактических данных. Пациентов направляют к терапевту для оценки их сосудистых факторов риска и их оптимизации. Если присутствуют другие факторы риска (такие как апноэ во сне и прием силденафила, их также необходимо устранить).

<р>4. Артериальная передняя ишемическая оптическая нейропатия (AAION) вследствие ГКА:

Характеристики: внезапная глубокая потеря зрения у пожилого пациента из-за передней ишемической нейропатии зрительного нерва. Это вызовет диффузный «мелово-белый» отек зрительного нерва. Другие распространенные симптомы включают недавние головные боли, височную боль, перемежающуюся хромоту. Другие общие симптомы включают потерю веса, недомогание и ночную потливость. Гигантоклеточный артериит является неотложным состоянием, требующим неотложного обследования и лечения. Факторы риска этого состояния включают возраст, женский пол, европеоидную расу и ревматическую полимиалгию (ПМР) в анамнезе.

Обследования. К ним относятся срочные анализы крови на наличие повышенных маркеров воспаления, таких как СОЭ, СРБ, а также повышенное количество тромбоцитов и возможная нормоцитарная анемия. Другие тесты включают УЗИ височной артерии и биопсию (TAB).

Лечение: ГКА следует заподозрить клинически и срочно лечить высокими дозами пероральных или внутривенных стероидов в зависимости от местных рекомендаций, не дожидаясь результатов ТАБ. Обычно рекомендуется дальнейшее обследование бригадами ревматологов, чтобы оценить состояние пациента в целом и провести иммуносупрессию.

Отек или отек зрительного нерва может быть пугающей находкой в офтальмологической клинике. Диагноз отека зрительного нерва основывается на клиническом диагнозе, но важность подробного анамнеза невозможно переоценить.

Окулярный анамнез
Во время сбора анамнеза следует задать много важных вопросов, которые помогут определить этиологию отека зрительного нерва. Клиницист должен начать с вопроса о том, является ли заболевание проблемой одного или двух глазных яблок.

Двусторонний отек зрительного нерва требует неотложной медицинской помощи.

Начало и тяжесть потери зрения, а также симптомы являются важными подсказками, которые следует учитывать. Быстрое начало характерно для ишемической нейропатии зрительного нерва, воспалительных и травматических причин и неврита зрительного нерва.

Постепенное начало типично для компрессионных, наследственных, токсических и пищевых причин.

Еще один важный симптом: боль, связанная с движениями глаз. Если он присутствует, это отличительный признак неврита зрительного нерва.

Системный анамнез
Важен подробный анамнез системного здоровья. Диабет, гипертония, высокий уровень холестерина и история лечения или наличие злокачественных или аутоиммунных заболеваний имеют решающее значение для понимания потенциальных рисков, связанных с отеком зрительного нерва.

Нынешние и предыдущие лекарства могут быть ключом к разгадке, поскольку многие из них могут быть прямо или косвенно токсичными для зрительного нерва. К таким препаратам относятся тетрациклин, циклоспорин, метотрексат, этамбутол, амиодарон, алкоголь и табак, и это лишь некоторые из них.

Наконец, обзор общего состояния здоровья пациента, включая вес, предпочтения в еде и социальную активность, такую как употребление алкоголя, курение и запрещенные наркотики, поможет составить общую картину состояния здоровья, зная, что токсические и алиментарные причины находятся в парадигме дифференциальной диагностики.

Клинический осмотр
Клинический осмотр глаз — это второй этап процедуры. При любом заболевании зрительного нерва ОД должен уделять пристальное внимание нескольким элементам обследования.

К важным элементам экзамена относятся:
• Субъективная и объективная острота зрения,
• Зрачки,
• Экстраокулярные мышцы,
• Цветовое зрение,
• Контрастная чувствительность
• Исследование поля зрения
• Осмотр передней и задней камеры
• Осмотр зрительного нерва

Острота зрения может быть нормальной или нарушенной, и субъективно пациент может жаловаться на нечеткость букв или тени вокруг букв и общее снижение четкости.

Тестирование зрачка чрезвычайно важно при оценке заболевания зрительного нерва. Относительный афферентный зрачковый дефект (RAPD) можно обнаружить, проводя тест с качающимся зрачком в темной комнате, чтобы оценить полную амплитуду зрачковой реакции.

Тестирование цветового зрения и снижение насыщенности цвета можно проводить с помощью цветных пластин Исихара и бутылки с красной крышкой. Дисхроматопсия, или способность воспринимать цвета как ненормальные, является чувствительным индикатором заболевания зрительного нерва.

Во время осмотра глазного дна с дилатацией врач должен искать признаки наличия клеток в передней камере и стекловидном теле. Это указывает на то, что отек диска является вторичным по отношению к увеитному процессу.

При оценке зрительного нерва стереоскопические изображения диска обеспечивают качество и детализацию, необходимые для определения отека диска с высоты. Зрительный нерв будет казаться приподнятым и гиперемированным с размытыми краями, скрывающими перипапиллярные сосуды, когда они покидают диск.

Важно оценить спонтанную венозную пульсацию (20 процентов нормальной популяции) — ее не будет видно при наличии отека.

Еще один клинический признак, на который следует обращать внимание, — это изгиб или складки сетчатки височной части диска, также известные как линии Патона.

При подозрении на отек зрительного нерва стандартным методом оценки отека диска с помощью офтальмоскопии является модифицированная шкала Фрисена. Это порядковая шкала с субъективной оценкой и градациями от 0 (отек отсутствует) до 5 (тяжелая степень отека) с характерными для каждой степени результатами. 1

Дополнительными тестами, имеющими решающее значение для точной диагностики отека зрительного нерва, являются исследование поля зрения (VF) и оптическая когерентная томография (OCT). 2

Тестирование ФЖ может быть конфронтационным, кинетическим (Гольдманн) или автоматизированной статической периметрией (Хамфри). Дефекты VF бывают нескольких типов: центральные, дугообразные, высотные и генерализованные. Конкретные закономерности могут помочь клиницисту сопоставить конкретные диагнозы.

ОКТ использует свет для получения изображений на микронном уровне и является объективной, неинвазивной альтернативой для анализа диска зрительного нерва и количественной оценки состояния слоя нервных волокон сетчатки (RNFL). Высота RNFL сравнивается с возрастными нормативными значениями, чтобы помочь подтвердить уже визуализированные результаты офтальмоскопии по шкале Фризена. 1

Двусторонний отек зрительного нерва
Отек зрительного нерва — это приобретенный двусторонний отек зрительного нерва из-за повышенного внутричерепного давления, вторичного по отношению к увеличению спинномозговой жидкости (ЦСЖ), что имеет специфические этиологические последствия. Отек диска зрительного нерва является настоящей неотложной офтальмологической ситуацией, поскольку он может возникать из структурно-пространственных образований, таких как крупные опухоли, гидроцефалия, сосудистые аномалии, тромбоз церебральных венозных синусов и артериовенозные фистулы. 3,4

В связи с этими патологиями крайне необходимо начать процесс нейровизуализации, в том числе магнитно-резонансную томографию (МРТ) с контрастированием головного мозга, орбиты и зрительного нерва, а также магнитно-резонансную венографию (МРВ) головного мозга.

Направление к нейроофтальмологу необходимо для оценки результатов нейровизуализации и управления ими. Если нейровизуализация дает отрицательный результат, важно провести люмбальную пункцию для измерения давления открытия, биохимии, микробиологии и цитологии ЦСЖ.

Обратите внимание, что отек диска зрительного нерва у детей может включать, помимо прочего, синдром Гийена-Барре, расщелину позвоночника, гидроцефалию, травму/субдуральное кровоизлияние и менингит. 5,6

После исключения потенциально опасных для жизни состояний и нормальной спинномозговой жидкости определите, повышено ли давление открытия при люмбальной пункции (>20 см H20).

Также важно отметить, что измененные критерии Денди по-прежнему не выполняются. Этот диагностический критерий требует выявления других потенциальных причин. Идиопатическая внутричерепная гипертензия (IIH) является диагнозом исключения после того, как все другие потенциальные причины были исключены.

Наиболее распространенными симптомами являются головная боль, возникающая более чем у 90 % пациентов, а также пульсирующий шум в ушах, фотопсия и ретробульбарная боль. 8,9 Терапия первой линии для ИВГ должна быть сосредоточена на снижении веса и лечении нейроофтальмологом для снижения спинномозговой жидкости с помощью перорального ингибитора карбоангидразы, такого как ацетазоламид, в сочетании с диетой с низким содержанием натрия, как описано в IIHTT. 10

У пациентов с внезапным и тяжелым отеком диска зрительного нерва, которые могут подвергаться риску необратимой потери зрения, может потребоваться срочное хирургическое вмешательство, такое как фенестрация оболочки зрительного нерва и шунтирование спинномозговой жидкости. 11 На рисунках 1–4 показан пример пациента с отеком зрительного нерва вследствие ИВГ.

Ключевым моментом является исключение псевдоотека диска зрительного нерва, доброкачественного возвышения диска зрительного нерва с лежащим в его основе аномальным состоянием (см. Таблицу 1). Эти аномалии включают друзы диска зрительного нерва (ДЗН), врожденные скученные диски и неправильно вставленные диски.

Наиболее распространенной причиной ДНГ является 75 % клинически диагностируемых аномалий диска. 12 Склеральный канал и диск зрительного нерва в глазах с друзами намного меньше среднего, поэтому выглядят приподнятыми.

ОКТ может помочь отличить друзы диска от отека.Отек диска имеет гладкий внутренний контур диска и демонстрирует V-образное гипорефлексивное пространство между сенсорной сетчаткой и RPE по сравнению с бугристым внешним видом, обнаруживаемым при друзах диска. 13

Врожденная скученность дисков является результатом нормального количества аксонов сетчатки, проходящих через небольшое заднее склеральное отверстие, что приводит к появлению плотно упакованного диска зрительного нерва, когда аксоны выходят из глазного яблока. Неправильное вставление диска происходит из-за косого прикрепления нерва к глазному яблоку; в первую очередь носовая часть приподнята, а височная часть опущена, что придает ей опухший вид. 14

Односторонний отек зрительного нерва
Односторонний отек зрительного нерва может быть вызван различными патогенными процессами, включая демиелинизирующие, сосудистые, компрессионные, воспалительные, инфекционные, инфильтративные, токсические, алиментарные и наследственные причины. (см. рис. 5)

Демиелинизирующий неврит или неврит зрительного нерва (ОН): внезапная потеря зрения в одном глазу и боль, связанная с движением глаз, в анамнезе, неврологические симптомы в анамнезе, такие как парестезии, слабость конечностей, атаксия, хроническая парестезия рук и ухудшение зрения после повышение температуры тела, например, после физических упражнений или горячего душа (феномен Утхоффа), встречается очень часто.

В 90% случаев острота зрения улучшается в течение нескольких недель почти до нормальной остроты зрения. МРТ головного мозга необходима для выявления наличия поражений белого вещества для подтверждения диагноза. 15

Артериальная ишемическая оптическая нейропатия (AION): наличие предшествующей транзиторной потери зрения, диплопии, височной боли, перемежающейся челюсти, утомляемости, потери веса и миалгии убедительно свидетельствует об AION вследствие гигантоклеточного артериита (ГКА).

ГКА вызывает только 6% случаев ишемической нейропатии зрительного нерва, но она имеет разрушительные последствия для зрения — быстрая диагностика может начать лечение и предотвратить потерю зрения в боковом глазу. Другие причины включают узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера и заболевания соединительной ткани. 15

Неартериальный ОНН обычно протекает менее тяжело и является наиболее частой причиной одностороннего отека зрительного нерва у лиц старше 50 лет. Обычно связано с плохим кровоснабжением зрительного нерва и связано с сахарным диабетом, глаукомой, гиперхолестеринемией и употреблением наркотиков в анамнезе. 16

Компрессионный: поражение орбиты и, реже, зрительного канала может привести к повреждению зрительного нерва, а потеря зрения обычно происходит постепенно и прогрессирует. Общие причины включают глиому зрительного нерва, менингиому, лимпангиому, аденому гипофиза, краниофирангиому и орбитопатию Грейвса. МРТ и КТ головного мозга и орбиты имеют решающее значение для диагностики. 17,18

Воспалительные. Различные системные аутоиммунные заболевания могут вызывать отек зрительного нерва. К ним относятся саркоидоз, болезнь Беше, системная красная волчанка, синдром Шегрена, гранулематоз Вегенера и сифилис. Лаборатория для каждого диагноза должна быть включена в обследование этих пациентов. 19,20

Инфильтративный: зрительный нерв может быть инфильтрирован вторичными опухолями и злокачественными новообразованиями, включая метастазы, карциному, лейкемию, лимфому и множественную миелому. Пациентов с раком в анамнезе и приобретенным отеком зрительного нерва следует считать раковыми до тех пор, пока не будет доказано обратное. Для постановки правильного диагноза следует заказать нейровизуализацию. 21,22

Инфекционные. Бактериальные, вирусные и грибковые инфекции могут привести к заболеванию и отеку зрительного нерва. Наиболее распространенными причинами являются токсоплазмоз, бартонелла (болезнь кошачьих царапин) и болезнь Лайма. Лабораторные исследования и хороший анамнез важны для выделения возбудителя. 23,24

Питательный/токсичный. Различные лекарства, токсины и дефицит питательных веществ могут привести к заболеванию зрительного нерва. Они обычно имитируют и вызывают вторичный IIH. К ним относятся тетрациклины, витамин А, амиодарон и литий.

Наследственная. Наследственная нейропатия зрительного нерва, при которой диски выглядят опухшими, называется наследственной нейропатией зрительного нерва Лебера и обычно возникает в возрасте от 15 до 35 лет. причиной оптической невропатии.

Ссылки:

В то время как отек диска зрительного нерва является отеком диска, вторичным по отношению к повышенному внутричерепному давлению, друзы диска зрительного нерва (также известные как псевдопапилледема и друзы диска зрительного нерва) представляют собой явный отек диска зрительного нерва, который имитирует некоторые признаки отека диска зрительного нерва, но является вторичным по отношению к основному, обычно доброкачественному процессу. .

У большинства пациентов с псевдоотеком диска зрительного нерва симптомы отсутствуют, как и у пациентов с истинным отеком диска зрительного нерва. При псевдососочковом отеке не происходит затемнения перипапиллярных сосудов отеком слоя нервных волокон. Псевдопапиллема может быть односторонней или двусторонней, но почти все случаи отека диска зрительного нерва двусторонние. Обширное обследование обычно не требуется, и опытный офтальмолог общего профиля или нейроофтальмолог может правильно диагностировать отек зрительного нерва с помощью офтальмоскопического исследования.

Патофизиология

Существует множество причин истинного отека диска и других нарушений, которые могут имитировать отек диска, некоторые из которых представляют собой морфологический вариант нормы.

Зрительный нерв может быть приподнят просто потому, что зрительный нерв входит в глаз под очень косым углом (наклон диска), придавая части более приподнятый вид (обычно носовой).

Зрительный бокал может быть меньше, чем обычно, в дальнозорком глазу. Это вызывает скопление аксонов, которые становятся скопившимися и приподнятыми по мере выхода из глаза.

Слой нервных волокон, в норме полупрозрачный, может быть частично миелинизирован. Это может привести к появлению большой чашечки с размытием краев диска.

Более тонкой (но частой) причиной псевдопапилледемы являются погребенные друзы диска. В этой статье основное внимание уделяется друзам диска зрительного нерва. Дисковые друзы состоят из небольших конгломератов мукополисахаридов и белкового материала, которые с возрастом кальцифицируются. Эти небольшие опухоли развиваются в веществе нервной ткани (двусторонние в 70% случаев) и могут приводить к приподнятому диску; они также могут привести к потере поля зрения или, в редких случаях, к потере центральной остроты зрения. [1] Они могут наследоваться как аутосомный признак с нерегулярной пенетрантностью. Дисковые друзы могут быть связаны с пигментным ретинитом и эластической псевдоксантомой.

В редких случаях псевдососочковый отек может быть вызван остатками врожденной гиалоидной системы и локализованным глиозом. Опытный наблюдатель почти всегда может различить эти сущности.

Первичные и метастатические опухоли зрительного нерва могут привести к отеку диска, но обычно только при наличии интраорбитального заболевания и редко не сопровождаются другими признаками и симптомами орбитального заболевания, такими как экзофтальм и нарушение моторики.

Множество воспалительных, инфильтративных и инфекционных состояний могут вызывать истинный отек диска, который можно спутать с истинным отеком диска зрительного нерва из-за повышенного внутричерепного давления. В этих случаях опухоль обычно односторонняя (за исключением гипертонического криза). Примеры инфекционных причин включают сифилис, болезнь Лайма и болезнь кошачьих царапин. Примеры воспалительных заболеваний, вызывающих истинный отек диска, включают переднюю ишемическую оптическую невропатию, неврит зрительного нерва, диабет, саркоидоз и лейкемическую инфильтрацию. Эти состояния следует рассматривать как причины папиллита, который отличается от псевдопапилледемы.

Отек диска зрительного нерва определяется как отек диска зрительного нерва, вызванный повышенным внутричерепным давлением.

Связанные термины:

Скачать в формате PDF

Об этой странице

Отек диска зрительного нерва и повышенное внутричерепное давление

Мирон Янофф, доктор медицинских наук, офтальмология, 2019

Окулярные проявления

Полезно охарактеризовать изменения в диске зрительного нерва, возникающие при отеке диска зрительного нерва, как механические или сосудистые по своей природе.

Размытость краев диска зрительного нерва.

Заполнение чаши диска зрительного нерва.

Переднее расширение головки нерва (3 диоптрии = 1 мм возвышения).

Отек слоя нервных волокон.

Складки сетчатки, хориоидеи или и то, и другое.

Венозный застой дугообразных и перипапиллярных сосудов.

Папиллярные и ретинальные перипапиллярные кровоизлияния.

Инфаркты слоя нервных волокон (ватные пятна).

Гиперемия диска зрительного нерва.

Твердые экссудаты диска зрительного нерва.

Кроме того, элементы отека диска зрительного нерва можно использовать, чтобы охарактеризовать отек диска зрительного нерва как ранний, полностью развившийся, хронический или поздний. Гиперемия диска, отек диска, нечеткость краев диска и нечеткость слоя нервных волокон обнаруживаются при раннем отеке диска зрительного нерва (рис. 9.6.1). При полностью развившемся отеке диска зрительного нерва появляются выраженное возвышение диска зрительного нерва, набухшие и потемневшие вены, перипапиллярные осколочные кровоизлияния и иногда хориоидальные складки, а также видны стрии сетчатки (рис. 9.6.2). При хроническом отеке диска зрительного нерва кровоизлияний меньше, чашечка диска зрительного нерва полностью облитерирована, наблюдается меньшая гиперемия диска, в головке нерва образуются твердые экссудаты (рис. 9.6.3). При позднем отеке диска возникает вторичная атрофия зрительного нерва, отек диска спадает, артериолы сетчатки сужаются или обволакиваются, диск зрительного нерва выглядит грязно-серым и размытым вследствие глиоза (рис. 9.6.4).

Модифицированная шкала Фризена была разработана для дальнейшей количественной оценки отека диска зрительного нерва 6:

Отек диска зрительного нерва 1 степени характеризуется С-образным венчиком с височной щелью.

Отек диска зрительного нерва 2 степени характеризуется круговым ореолом.

Отек диска зрительного нерва 3 степени характеризуется затемнением одного или нескольких крупных кровеносных сосудов, выходящих из диска.

Отек диска зрительного нерва 4 степени характеризуется затемнением крупных сосудов на диске.

Отек диска зрительного нерва 5 степени характеризуется затемнением всех сосудов на диске и на выходе из него.

Наиболее распространенными симптомами, по данным Исследовательской группы по идиопатической внутричерепной гипертензии, являются головная боль, за которой следуют, с меньшей частотой, преходящее нарушение зрения, боль в спине, пульсирующий шум в ушах и потеря зрения. 7

Отек диска зрительного нерва

Введение

Отек диска зрительного нерва — это отек диска зрительного нерва из-за повышенного внутричерепного давления. Отек диска зрительного нерва обычно двусторонний, но может быть асимметричным или даже односторонним (рис. 1).

< бр />

Рисунок 1. Стадии отека диска зрительного нерва. (а) Легкий отек диска. Наблюдается возвышение и размытие краев диска. Вены также слегка расширены, имеется перипапиллярный ореол. (б) Умеренный отек диска. Края диска и кровеносные сосуды затемнены, диск кажется больше. (c) Сильный отек диска. Глубокая элевация и полное затемнение краев диска. Имеются многочисленные экссудаты, ватные пятна, кровоизлияния в слой нервных волокон сетчатки. г) вторичная атрофия зрительного нерва. Нервы становятся бледными и атрофичными из-за стойкого отека диска зрительного нерва, что приводит к повреждению зрительного нерва. На этом снимке показаны перипапиллярные изменения, указывающие на предшествующий отек диска.

Отличие отека диска зрительного нерва от врожденной аномалии зрительного нерва и отека диска, связанного с другими нейропатиями зрительного нерва, имеет важное значение для надлежащего обследования и лечения. Наиболее полезным отличительным признаком отека диска зрительного нерва от отека диска зрительного нерва, связанного с другой передней невропатией зрительного нерва, является сохранение центральной остроты зрения. При отеке диска зрительного нерва острота центрального зрения обычно сохраняется (по крайней мере, вначале), хотя могут быть изменения периферического поля зрения (рис. 2).

< бр />

Рисунок 2 . Прогрессирование аномалий поля зрения при отеке диска зрительного нерва. 24-2 Поле зрения Хамфри правого глаза: (а) увеличенное слепое пятно, (б) сужение поля зрения, усиливающееся в носу, и (в) сильное сужение поля зрения с диффузной депрессией.

При отеке диска, связанном с другими невропатиями переднего отдела зрительного нерва, острота центрального зрения обычно снижена и присутствуют дефекты центрального поля зрения. Друзы диска зрительного нерва, наклонение зрительных нервов и небольшие скопления нервов могут имитировать истинный отек диска, но обычно не приводят к потере зрения.

Нейроофтальмология: афферентная зрительная система

Джозеф Янкович, доктор медицины, в неврологии Брэдли и Дароффа в клинической практике, 2022 г.

Отек диска зрительного нерва

Термин отек диска зрительного нерва относится конкретно к отеку диска зрительного нерва, вторичному по отношению к повышению внутричерепного давления. Отек диска при отеке диска зрительного нерва возникает в результате блокирования тока аксоплазмы в нервных волокнах, что приводит к увеличению объема аксоплазмы в диске зрительного нерва (Hayreh, 1977). На основании хронического течения и внешнего вида глазного дна отек диска зрительного нерва можно разделить на четыре стадии: раннюю, полностью развившуюся (острую), хроническую и атрофическую. Об острой фазе отека диска зрительного нерва часто свидетельствует несоответствие между отеком диска зрительного нерва и относительно сохранной функцией зрительного нерва, особенно центральной остротой зрения. Наиболее распространенными дефектами поля зрения, встречающимися у пациентов с ранним или острым отеком диска зрительного нерва, являются увеличение физиологического слепого пятна, дугообразные дефекты поля зрения (обычно инфероназальные) и концентрическое сужение. Когда острый отек диска зрительного нерва сопровождается снижением остроты зрения (и часто метаморфопсией), жидкость обычно распространяется из перипапиллярной области в саму макулу (Chen et al., 2015).

При раннем отеке диска зрительного нерва отек наиболее заметен в области верхнего и нижнего полюсов диска зрительного нерва, где слой нервных волокон наиболее толстый. При дальнейшем развитии отека диска отек более равномерно охватывает поверхность диска, увеличивается степень приподнятости диска (рис. 16.31). Вены сетчатки могут слегка вздуться, а диск может выглядеть слегка гиперемированным. Эти сосудистые изменения возникают в результате отека нервных волокон, вызывающего сдавление капилляров и венул, приводящее к венозному застою и дилатации, образованию микроаневризм и, наконец, дисковидным и перипапиллярным кровоизлияниям в форме пламени (см. рис. 16.31). Концентрические складки сетчатки можно увидеть в перипапиллярной области, а радиальные складки сетчатки могут простираться в макулу (Sibony et al., 2015). Ватные пятна на сетчатке могут возникать вторично по отношению к инфаркту слоя нервных волокон, который в норме прозрачен. Спонтанные венозные пульсации (СВП) обычно отсутствуют при повышенном ВЧД. Хотя отек диска зрительного нерва обычно является двусторонним, он может быть асимметричным из-за различий в давлении, передаваемом на ретроламинарную часть зрительного нерва, что связано с анатомическими вариациями субарахноидальных перегородок зрительных нервов (Killer et al., 2003).

Флуоресцентная ангиография при остром отеке диска зрительного нерва может выявить отсутствие флуоресценции во время артериальной фазы сетчатки в результате задержки кровообращения, вызванной отеком диска. В артериовенозную фазу могут появиться расширенные капилляры и микроаневризмы. Флуоресцеин может вытекать из расширенных капилляров в венозную фазу.

Внешний вид диска меняется по мере того, как отек диска зрительного нерва становится хроническим, обычно через несколько недель или месяцев. Слой нервных волокон может казаться бледным и приобретать глиотический вид в результате атрофии зрительного нерва и пролиферации астроцитов (рис. 16.32). Кровоизлияния менее выражены (и часто полностью рассасываются). Диск приобретает вид «пробки от шампанского», в котором присутствуют маленькие блестящие белые тела (псевдодрузы) из-за экструдированной аксоплазмы после длительного стаза (см. рис. 16.32). Могут появиться коллатеральные сосуды из-за расширения ранее существовавших сообщений между сетчаткой и ресничным кровообращением.

Отек диска зрительного нерва

МАРК БОРХЕРТ, доктор медицинских наук, Retinal Imaging, 2006 г.

70.2 Клинические признаки и симптомы

Отек диска зрительного нерва по внешнему виду неотличим от других причин отека диска зрительного нерва. Другие причины отека диска (например, ишемия и воспаление) приводят к застою аксоплазматического потока в месте повреждения, но отличаются от отека диска зрительного нерва тем, что они также блокируют передачу импульса за счет прямого повреждения аксонов и приводят к острому или подострому снижению зрения. Стойкая потеря зрения при отеке диска зрительного нерва обычно происходит постепенно у пациентов с хроническим заболеванием. С другой стороны, преходящее затемнение зрения в одном или обоих глазах, длящееся несколько секунд, характерно для отека диска зрительного нерва. Обычно это происходит, когда пациент меняет положение с лежачего на сидячее или из сидячего в стоячее. Механизм этого явления неясен.

Отек диска зрительного нерва почти всегда бывает двусторонним, хотя может быть и довольно асимметричным. Отек диска по другим причинам обычно бывает односторонним, но может быть и двусторонним. Следовательно, необходимо исследовать симптомы повышенного ВЧД, если диски зрительных нервов двусторонне опухшие, а зрение нормальное или неопределенное.

Основным симптомом повышенного ВЧД является головная боль, которая обычно усиливается, когда пациент лежит на спине или просыпается ночью. Головные боли могут быть очаговыми или диффузными, пульсирующими или давящими, в зависимости от причины повышенного давления. Может присутствовать тошнота или рвота, но в отличие от мигрени рвота обычно не облегчает головную боль.

Головные боли из-за повышенного ВЧД часто сопровождаются параличом шестого черепного нерва, а иногда и параличом четвертого черепного нерва. Наконец, при внутричерепной гипертензии часто встречается субъективный шум или свистящий звук.

Аномалии зрительного нерва

Роберт М. Клигман, доктор медицины, в Учебнике педиатрии Нельсона, 2020 г.

Отек диска зрительного нерва

Термин отек диска зрительного нерва используется для описания отека диска нерва, вторичного по отношению к повышенному внутричерепному давлению (ВЧД). Клинические проявления отека диска зрительного нерва включают отечную нечеткость краев диска, полноту или возвышение головки нерва, частичную или полную облитерацию чашечки диска, полнокровие капилляров и гиперемию головки нерва, генерализованное набухание вен, потерю спонтанной венозной пульсации, кровоизлияния в слой нервных волокон вокруг диска и перипапиллярные экссудаты (см. рис. 608.2). В некоторых случаях отек, распространяющийся на макулу, может иметь форму веера или звезды. Кроме того, могут отмечаться концентрические перипапиллярные морщины сетчатки (линии Патона). Может возникнуть временное затуманивание зрения, длящееся несколько секунд и связанное с изменением положения тела. Однако при остром отеке диска зрительного нерва зрение обычно нормальное. Обычно, когда ВЧД уменьшается, отек диска зрительного нерва проходит, и диск возвращается к нормальному или почти нормальному виду в течение 6-8 недель. Однако устойчивый хронический отек диска зрительного нерва или длительное неустранимое повышение ВЧД могут привести к необратимому повреждению нервных волокон, атрофическим изменениям диска, рубцеванию желтого пятна и ухудшению зрения.

Патофизиология отека диска зрительного нерва, вероятно, следующая: повышение внутричерепного субарахноидального давления спинномозговой жидкости (ЦСЖ), повышение давления ЦСЖ в оболочке зрительного нерва, повышение тканевого давления в зрительном нерве , стаз аксоплазматического потока и отек нервных волокон в диске зрительного нерва, а также вторичные сосудистые изменения и характерные офтальмоскопические признаки венозного застоя. Сопутствующие нейроофтальмологические признаки повышенного ВЧД у младенцев и детей включают паралич 6-го черепного нерва и сопутствующую эзотропию, ретракцию век, парез взора вверх, тоническое отклонение глаз вниз и конвергентный нистагм.

Общими причинами отека диска зрительного нерва в детском возрасте являются внутричерепные опухоли и обструктивная гидроцефалия, внутричерепное кровоизлияние, отек головного мозга при травме, менингоэнцефалит, токсическая энцефалопатия и некоторые метаболические заболевания.Независимо от причины, признаки повышенного ВЧД диска зрительного нерва в раннем детстве могут иногда изменяться из-за растяжимости черепа в молодом возрасте. При отсутствии состояний, связанных с ранним закрытием швов и ранней облитерацией родничка (краниосиностоз, болезнь Крузона и синдром Аперта), у детей раннего возраста с повышенным ВЧД может не развиться отек диска зрительного нерва.

Дифференциальный диагноз отека диска зрительного нерва включает структурные изменения диска (псевдопапиллема, псевдоневрит, друзы и миелинизированные нервные волокна), с которыми его можно спутать, а также отек диска при папиллите, связанном с невритом зрительного нерва, в дополнение к изменениям диска артериальная гипертензия и сахарный диабет. Если кровоизлияние или отек сетчатки не затрагивают макулярную область, сохранение хорошего центрального зрения и отсутствие афферентного дефекта зрачка (зрачок Маркуса Ганна) помогают дифференцировать острый отек диска зрительного нерва от отека диска зрительного нерва, обнаруживаемого при остром оптическом неврите.

Нейроофтальмология

Альфредо А. Садун, Мишель Ю. Ванг, Справочник по клинической неврологии, 2011 г.

Лечение

Отек диска зрительного нерва — это важное находка, требующая немедленного офтальмологического вмешательства. Крайне важно получить тщательный анамнез и нейроофтальмологическую оценку диска зрительного нерва, чтобы сформулировать наилучшее лечение. 10 основных признаков отека диска зрительного нерва, описанные выше, являются полезными параметрами для характеристики степени отека диска зрительного нерва. Решение о лечении обычно основывается на степени отека диска зрительного нерва и клинических проявлениях. Конкретное лечение во многом зависит от причины отека диска зрительного нерва. В общем, лечение обычно состоит из ингибиторов карбоангидразы, таких как ацетазоламид. Если медикаментозного лечения недостаточно, может потребоваться декомпрессия оболочки зрительного нерва или вентрикуло- или люмбоперитонеальное шунтирование (Bourman et al., 1988; Corbett et al., 1988; Tytla and Buncic, 1990).

Клиническая картина и диагностика опухолей головного мозга

Патрик Ю. Вен, Сью Кун Тео, офисная практика неврологии (второе издание), 2003 г.

Отек диска зрительного нерва

Отек диска зрительного нерва является важным свидетельством повышенного внутричерепного давления, передаваемого через оболочки зрительного нерва. Сообщалось, что частота отека диска зрительного нерва у пожилых пациентов с опухолями головного мозга составляет от 50% до 70%. Достижения в области нейровизуализации привели к тому, что у многих пациентов диагноз был поставлен на более ранней стадии, а частота возникновения отека диска зрительного нерва у пациентов с опухолью головного мозга сегодня, вероятно, намного ниже. В обзоре 100 последовательных пациентов со злокачественными глиомами, перенесших операцию в Brigham and Women's Hospital в Бостоне, только у 8% был отек диска зрительного нерва на момент постановки диагноза. Отек диска зрительного нерва, как правило, чаще встречается у детей и при опухолях, которые медленно растут или локализуются в задней черепной ямке. Обычно это бесполезный индикатор повышенного внутричерепного давления у пожилых людей. Отек диска зрительного нерва может нарушать функцию зрительного нерва и приводить к преходящим нарушениям зрения, особенно при маневрах, кратковременно повышающих внутричерепное давление, таких как кашель и внезапная смена позы. Менингиомы, поражающие зрительный нерв, могут вызывать атрофию зрительного нерва в ипсилатеральном глазу и, повышая внутричерепное давление, приводить к отеку диска зрительного нерва в контралатеральном глазу, вызывая синдром Фостера-Кеннеди.

Нейроофтальмология

Эдвард Дж. Аткинс, . Валери Бьюсс, Справочник по клинической неврологии, 2011 г.

Клиническая картина

Отек диска зрительного нерва — это отек диска зрительного нерва из-за повышенного внутричерепного давления. Другие причины отека диска называются «отек диска», а не «отек диска зрительного нерва». Отек диска зрительного нерва чаще всего двусторонний, но может быть и асимметричным. В отличие от других причин оптической невропатии, приводящих к отеку диска (таких как передняя ишемическая оптическая нейропатия (AIONs) или передний неврит зрительного нерва), центральная острота зрения изначально нормальная при отеке диска зрительного нерва. У пациентов могут быть симптомы повышенного внутричерепного давления, включая головную боль, тошноту, рвоту и пульсирующий шум в ушах. Зрительные симптомы могут включать в себя преходящее бинокулярное затемнение зрения, которое длится несколько секунд и часто вызывается изменением позы, а также бинокулярную горизонтальную диплопию, вторичную по отношению к дисфункции VI черепного нерва. Поле зрения также изначально нормальное, но физиологическое слепое пятно может увеличиваться в размерах, и может развиться прогрессирующее сужение поля зрения. Центральная потеря зрения развивается позже в случаях хронического, нелеченого отека диска зрительного нерва.

Нейроофтальмология в медицине

Отек диска зрительного нерва

Термин отек диска зрительного нерва предназначен специально для обозначения отека диска зрительного нерва, вызванного повышенным внутричерепным давлением (ВЧД), в отличие от более широкого термина отек диска зрительного нерва, который также охватывает такие причины, как локальные ишемические, инфильтративные и воспалительные причины зрительного нерва. невропатия. Отек диска зрительного нерва почти всегда двусторонний, но может быть и асимметричным.Он может проявляться от легкого до тяжелого и описывается с помощью шкалы Фризена (рис. 24-8; таблица 24-5). Перипапиллярные кровоизлияния могут наблюдаться остро, но обычно исчезают, когда отек диска зрительного нерва становится хроническим. Пациенты с отеком диска зрительного нерва часто сообщают о других симптомах повышенного ВЧД, включая головную боль, диплопию, связанную с нейропатией отводящего нерва, и преходящие нарушения зрения. В отличие от значительной центральной потери зрения, которая может сопровождать другие внутренние причины отека диска зрительного нерва, потеря зрения, вызванная отеком диска зрительного нерва, часто затрагивает центральное поле зрения. Потеря зрения, вызванная отеком диска зрительного нерва, часто начинается с увеличения слепого пятна и прогрессирует до дефектов слоя дугообразных нервных волокон, которые могут прогрессировать до центральной потери зрения, когда она особенно тяжелая. Наиболее распространенные причины отека диска зрительного нерва перечислены в таблице 24-6.

Рисунок 24-8. Фотографии глазного дна, показывающие отек диска зрительного нерва. Поражаются оба глаза, что типично. Продемонстрированные признаки включают возвышение слоя нервов сетчатки, перипапиллярные кровоизлияния в форме пламени и набухание вен сетчатки. Перипапиллярные кровеносные сосуды скрыты, когда они проходят через диск.

Таблица 24-5 . Шкала Фризена для оценки отека диска зрительного нерва

Степень Frisen	Особенности глазного дна
0	В норме, за исключением легкого размытия носового и височного диска
1	С-образное перипапиллярное серое гало, сохраняющее височную квадрант
2	360-градусный серый перипапиллярный ореол, возвышение носа
3	Затемнение ≥1 сегмента крупного сосуда на границе диска, высота 360 градусов
4	Полное затемнение крупного сосуда на диске
5	Частичное затемнение всех сосудов на диске

Таблица 24-6 . Причины повышения внутричерепного давления, приводящего к отеку диска зрительного нерва

Читайте также: