Контролировать в реанимации, что показывает

Обновлено: 21.11.2024

Мониторинг ЭКГ является одним из наиболее важных показателей жизненно важных функций, который проводится в отделениях интенсивной терапии больниц. Датчик часто должен оставаться на теле пациента в течение нескольких недель, отключаться от сети, очищаться и является частью многих ежедневных действий персонала отделения интенсивной терапии.

Управление текущей настройкой мониторинга ЭКГ с пятью кабелями может стать настоящим испытанием для медицинских работников, поскольку они тратят много времени на распутывание и перестановку этих проводов. Но множество кабелей, прикрепленных к телу пациента, не только требует больших усилий медсестер интенсивной терапии, но и причиняет больным большой дискомфорт и замедляет процесс их выздоровления, ограничивая их возможность беспрепятственно передвигаться.
Наша концепция сводит эту систему мониторинга ЭКГ с пятью кабелями к элегантному однолинейному решению, которое передает собранные данные по беспроводной связи в текущую систему. Этот набор датчиков состоит из гибкого кабеля с датчиками-зажимами, которые можно свободно расположить на груди пациента и отрегулировать по длине для достижения оптимальной посадки для любого размера или формы тела. Устройство предназначено для ношения на коже человека, его минимальная форма облегчает его очистку, интуитивно понятное управление и делает внешний вид пациента в целом упорядоченным. Крепление массива датчиков соответствует международным стандартам здравоохранения и может выполняться без давления на кожу или причинения вреда пациенту. Головная часть устройства размещается в области плеча, где тонкий интерфейс состояния доступен, даже когда пациент накрыт одеялом, и где можно легко заменить батарею, в то время как остальная часть настройки датчика остается на месте. Встроенный аккумулятор обеспечивает питание массива датчиков до 24 часов, а повторяющиеся процедуры замены могут быть легко реализованы в сменных планах ответственных медицинских работников.

Array — это видение системы мониторинга ЭКГ нового поколения, которую можно внедрить в текущую практику интенсивной терапии. Это помогает оптимизировать рабочий процесс медицинских работников и повышает комфорт пациента во время интенсивной терапии.

10-недельный проект «Мониторинг интенсивной терапии будущего» в сотрудничестве с глобальной медицинской технологической компанией Getinge был посвящен возможностям проектирования в контексте мониторинга показателей жизнедеятельности пациентов в критическом состоянии в больничных отделениях интенсивной терапии (так называемых отделениях интенсивной терапии). . В ходе этого проекта мы изучили проблемы мониторинга показателей жизнедеятельности у разных пациентов, проходящих различные виды терапии и этапы восстановления в реанимации. Целью этого процесса, ориентированного на пользователя, было разработать концептуальное решение продукта, которое могло бы быть полезным для всех заинтересованных сторон, которые собираются вместе во время лечения пациента в отделении интенсивной терапии.

Процесс проектирования, ориентированный на пользователя, в диалоге с заинтересованными экспертами.
Чтобы глубже погрузиться в сложный мир интенсивной терапии, мы начали проект с обширного исследовательского этапа, во время которого у нас была возможность посетить отделение интенсивной терапии, расположенное в Больница Умео, чтобы узнать об условиях интенсивной терапии, самим опробовать соответствующее оборудование и узнать о ежедневных проблемах как медицинского персонала, так и пациентов, находящихся на лечении.Во время проекта мы также работали в постоянном диалоге со специалистами в области здравоохранения из этого отдела, а также с инженерами, исследователями пользователей и дизайнерами из нашего партнера по сотрудничеству Getinge, которые поддерживали нас своим опытом в разработке продуктов для отрасли медицинских технологий. Все эти партнеры по сотрудничеству помогли нам найти правильные идеи во время нашего исследования и предоставили нам свои отзывы и опыт для проверки наших концепций на более поздних этапах процесса проектирования. Благодаря их помощи и совместным исследовательским усилиям всех вовлеченных студентов мы получили четкое представление о проблемах, связанных с мониторингом основных показателей жизнедеятельности в интенсивной терапии, и смогли найти подходящую возможность проектирования в этой области.

Приоритетная область: мониторинг ЭКГ в отделениях интенсивной терапии больниц.
Постоянный мониторинг показателей жизнедеятельности имеет важное значение в интенсивной терапии, поскольку пациенты часто находятся в нестабильных и угрожающих жизни состояниях, которые могут быстро меняться. Для постоянного предоставления медицинскому персоналу обновленной информации о самых основных показателях жизнедеятельности тело пациента всегда подключено к нескольким устройствам мониторинга во время лечения в отделении интенсивной терапии. Управление множеством сенсорных кабелей является одной из самых больших проблем, с которыми ежедневно сталкиваются медицинские работники, поскольку их приходится постоянно распутывать, что часто создает дискомфорт для пациентов. Кабели также являются известной причиной пролежней и ограничивают способность пациента свободно двигаться, что может негативно сказаться на процессе их выздоровления.
Из всех существующих устройств для мониторинга показателей жизнедеятельности измерение ЭКГ вызывает наибольшее разочарование, поскольку текущая установка для измерения этого значения состоит из пяти отдельных кабелей. Эти пять кабелей, так называемые отведения, прикрепляются к наклейкам электродов в определенных местах непосредственно на груди пациента и подключаются к установке мониторинга рядом с кроватью пациента. Эта непрактичная установка должна оставаться на теле пациента часто в течение нескольких недель, отключаться и снова присоединяться во время специальных процедур, должна ежедневно очищаться и является частью многих повседневных рабочих процессов медсестер отделения интенсивной терапии. Поскольку текущая установка добавляет к пациенту множество отдельных кабелей, это создает много дополнительной работы для медицинского персонала, негативно влияет на комфорт пациента и ограничивает способность его тела двигаться. Наша цель в этом проекте заключалась в том, чтобы разработать новое решение для мониторинга ЭКГ, которое действительно улучшит повседневную работу медицинских работников отделения интенсивной терапии и улучшит состояние пациента в реанимации.

Наш процесс: итерация прототипа и проверка экспертами
Для нас и экспертов, участвовавших в этом проекте, было очевидно, что мы должны уменьшить путаницу с кабелями, чтобы улучшить текущую ситуацию с мониторингом ЭКГ. Поскольку это была очень осязаемая дизайнерская задача, а человеческое тело — сложная среда для разработки продукта, мы быстро поняли, что в этом проекте недостаточно только размышлений и набросков. Поэтому мы решили работать на практике, создавая множество прототипов продуктов с различной архитектурой, расположением кабелей и механизмами регулировки, чтобы найти инновационные подходы к новой настройке мониторинга ЭКГ. Мы тестировали каждую итерацию на медицинских манекенах (и на себе), чтобы имитировать тело пациента и быстро оценить работу наших прототипов в реалистичной среде. Но что еще более важно, в больнице Умео у нас была возможность показать наши прототипы медицинским работникам, чтобы они могли протестировать и оценить наши идеи. Опираясь на их опыт, мы могли проверить наши прототипы и адаптировать наши концепции к их рабочим процессам и среде интенсивной терапии. Всего в рамках этого проекта мы построили и протестировали более 25 различных итераций прототипов и оценили их по четырем функциональным характеристикам: архитектура продукта, удобство для пациента, удобство очистки и удобство в обращении. Таким образом, мы смогли перейти от большого пула многообещающих идей к одному проверенному концептуальному направлению — Массиву.

Подробности концепции: решение для мониторинга ЭКГ с одним кабелем
В этом последнем концептуальном направлении нам удалось заменить текущую систему мониторинга ЭКГ с пятью кабелями на элегантную архитектуру датчика с одним кабелем, внутри которой находятся пять отдельных проводов. Этот массив датчиков помещается на грудь пациента и передает отслеживаемые данные по беспроводной сети в текущую систему, чтобы их можно было отображать рядом со всеми другими жизненно важными показателями на мониторе пациента. Небольшой приемник, подключенный к уже существующей установке, обеспечивает беспроводную передачу данных по зашифрованному протоколу.
Массив датчиков состоит из головки, в которой находится батарея, антенны, тонкого светового интерфейса и гибкого кабеля с датчики-клипсы, которые можно свободно расположить на теле пациента. Это устройство предназначено для ношения на коже человека, его минималистская форма не только упрощает его очистку, но и упрощает ежедневные процедуры для лиц, осуществляющих уход, и упрощает внешний вид пациента.
Крепление устройства соответствует глобальным стандартам интенсивной терапии и даже направляет медицинских работников во время этой процедуры, используя световую индикацию с цветовой кодировкой на каждом зажиме. Они начинают с того, что просто щелкают головой по первому электроду в области плеча, где он доступен медицинскому персоналу, даже когда пациент накрыт одеялом. Всенаправленная форма головы допускает потенциальное движение, а желобок на задней стороне помогает медсестрам отделения интенсивной терапии находить штифт этого электрода, чтобы можно было почувствовать правильное положение и поместить голову, не глядя. После размещения головы медицинский персонал может прикрепить другие отведения с помощью зажимов на оставшиеся электроды. Подпружиненный ножничный механизм зажима помогает аккуратно зафиксировать их, не оказывая давления на кожу и даже не причиняя вреда пациенту. Как только все отведения находятся на месте, они передают отслеживаемые данные ЭКГ на монитор пациента, где они видны персоналу отделения интенсивной терапии. Избыток кабеля можно регулировать по длине, вставив его в специальные держатели на зажимах, и если один датчик случайно отсоединится, медицинский персонал получит уведомление. Удобно расположенные кабели обеспечивают больший комфорт для пациента и оптимальную посадку для любого телосложения и размера.
Как только датчик установлен, медицинский персонал всегда может проверить состояние батареи и подключения, просто прикоснувшись к головке устройства. Появляющийся светлый интерфейс предлагает тонкую обратную связь о состоянии, не вызывая беспокойства для пациента. Аккумулятор может питать устройство мониторинга до 24 часов, а повторяющиеся процедуры замены могут быть легко реализованы в ежедневных сменах в отделениях интенсивной терапии. Поскольку батарея расположена на передней панели устройства, ее можно легко вынуть и заменить, в то время как вся установка остается на теле пациента. Во время чистки или специального лечения медсестры отсоединяют ЭКГ-матрицу и помещают ее в зарядную док-станцию, которую можно установить рядом с кроватью пациента. Зарядная док-станция очень гибкая и прочная, в ней размещается сменная батарея, и она служит местом хранения массива датчиков, когда не используется.

Резюме: улучшение для всех заинтересованных сторон

В критической среде интенсивной терапии небольшие детали могут иметь значение, поэтому мы разработали целостную концепцию, которая предлагает реальное видение будущего мониторинга основных показателей жизнедеятельности. Наша система продуктов, состоящая из массива датчиков, приемника и зарядной док-станции, решает все проблемы, связанные с долгосрочным мониторингом ЭКГ в отделениях интенсивной терапии, и может быть внедрена в существующую инфраструктуру и повседневную работу персонала отделения интенсивной терапии. Array — это установка для мониторинга ЭКГ нового поколения, которая помогает улучшить ежедневный рабочий процесс медицинских работников, поскольку они тратят меньше времени на распутывание кабелей, а также обеспечивает больший комфорт и большую гибкость в движении для пациентов, чтобы ускорить процесс их выздоровления. Кроме того, это тщательно разработанное медицинское устройство, которое избавляет пациента от беспорядка, чтобы сместить акцент с машин, кабелей и проводов на человека, находящегося в реанимации.

Отделение интенсивной терапии (ОИТ), также известное как отделение интенсивной терапии, определяется Целевой группой Всемирной федерации обществ интенсивной и интенсивной терапии (WFISCCM) как «организованная система оказания помощи больным». пациентам в критическом состоянии, который обеспечивает интенсивную и специализированную медицинскую и сестринскую помощь, расширенные возможности для наблюдения и множественные способы физиологической поддержки органов для поддержания жизни в период опасной для жизни системной недостаточности органов». [1] Главным образом, цель отделения интенсивной терапии состоит в том, чтобы предотвратить прогрессирующее ухудшение физиологического состояния пациента по мере лечения основного заболевания. [1]

Отделения интенсивной терапии (ОИТ) жизненно важны для повышения выживаемости пациентов в критическом состоянии благодаря постоянному мониторингу и поддержанию их жизненно важных функций. [2] [3] Жизненно важные признаки указывают на состояние опасных для жизни функций пациента в отделении интенсивной терапии. [4] Непрерывный мониторинг показателей жизнедеятельности или физиологических функций пациентов помогает обеспечить безопасность пациентов за счет осведомленности о критических изменениях в состоянии здоровья пациента и направляет ежедневные терапевтические вмешательства. [5] [6] [7] Раннее распознавание ухудшения состояния пациента и своевременное вмешательство имеют решающее значение для спасения жизни пациентов. [6] [8] [9] Незначительные изменения показателей жизнедеятельности, таких как частота дыхания, артериальное давление, частота сердечных сокращений, температура и насыщение кислородом, являются ранними признаками клинического ухудшения, которые в конечном итоге могут привести к нежелательным явлениям.[6] [9] [10] [11] Благодаря непрерывному мониторингу основных показателей жизнедеятельности клиническое ухудшение может быть выявлено задолго до возникновения каких-либо нежелательных явлений. [6] [9] Чтобы распознать острое изменение физиологии пациента, необходимо сначала точно оценить его жизненные показатели. [12]

Показатели жизнедеятельности [ редактировать | изменить источник ]

В рекомендациях NICE [13] рекомендуется измерять частоту сердечных сокращений (ЧСС), частоту дыхания (ЧД), артериальное давление (АД), насыщение кислородом (SpO₂), уровень сознания и температуру. как минимум, но также добавить дополнительный мониторинг боли, диуреза и биохимический анализ.

Артериальное давление

Артериальное давление (АД) можно определить как давление, оказываемое циркулирующей кровью на стенки артерий. [12] [14] [15] Он обеспечивает важное отражение кровотока, когда сердце сокращается (систола) и расслабляется (диастола). [12] При измерении АД учитываются три значения: систолическое (САД), диастолическое (ДАД) и среднее (САД) давление. САД указывает на пиковое давление, достигаемое во время сердечного цикла, тогда как ДАД является впадиной. Среднее артериальное давление (САД) определяется как среднее давление во время сердечного цикла и является важным параметром во время реанимационных процедур. [15] Разница между САД и ДАД известна как пульсовое давление (ПД) и определяет периферическую пальпируемость волны артериального давления (например, в лучевой или бедренной области). [15] Нормативные значения АД [16] приведены в таблице 1.

Таблица 1. Нормативные гемодинамические данные. Адаптировано из Parillo & Dellinger. [16]

Изменения АД могут отражать основные патологии или попытки организма поддерживать гомеостаз. [12] Снижение АД часто наблюдается у пациентов до остановки сердца. [12] Гипотония также может привести к неадекватной перфузии жизненно важных органов. Во время гипертензии нагрузка на миокард увеличивается, что может спровоцировать церебральные сосудистые инциденты (ЦВН). [14]

Существует множество факторов, способных повлиять на АД, в том числе: [14]

Никотин
Боль
Положение пациента
Лекарства
Алкоголь
Запрещенные наркотики

По своей сути на АД также влияют сердечный выброс, периферическое сосудистое сопротивление, объем и вязкость крови, а также эластичность сосудистой стенки. [12]

АД можно измерить неинвазивно с помощью сфигмоманометра (манжеты для измерения АД), но его часто измеряют инвазивно, используя артериальные линии, которые обычно вводятся в крупные кровеносные сосуды, такие как лучевая или бедренная артерия [14] [15] [17]. . Данные с внутриартериальных катетеров считаются более надежными и обеспечивают непрерывный мониторинг АД, а также позволяют легко собирать артериальную кровь (для оценки газов крови и анализа кислотно-щелочного состояния) без дальнейшей периферической пункции. [15] Другой инвазивный метод измерения АД — через линию центрального венозного давления (ЦВД), где кончик катетера расположен близко к правому предсердию. [14] [15] Внутренние яремные и подключичные вены часто используются при введении линии ЦВД. Линия ЦВД отражает давление наполнения правого предсердия и помогает оценить внутрижелудочковый объем и функцию правых отделов сердца. [14] [17]

График артериального давления

Частота дыхания

Частота дыхания (ЧД) — это количество вдохов, рассчитанное за одну минуту, при этом нормальная ЧД составляет 12–20 вдохов в минуту. Повышение RR является наиболее чувствительным индикатором клинического ухудшения и надвигающихся нежелательных явлений, таких как остановка сердца или смерть. [12] [14]

Тахипноэ означает частоту более 20 вдохов в минуту и является признаком дыхательной недостаточности. [19] Во время брадипноэ ЧД составляет менее 10 вдохов в минуту и часто вызывается лекарствами (например, опиоидами), переохлаждением, усталостью или угнетением центральной нервной системы. [14] RR более 24 вдохов в минуту считается неотложной медицинской помощью, так как это указывает на возможность дыхательной недостаточности. Общая респираторная терминология представлена в таблице 2.

Хотя измерение RR жизненно важно, также важно оценить: [12] [14] [20]

Дыхательные усилия, включая глубину вдоха, использование вспомогательных мышц и звук дыхания (шумное дыхание указывает на повышенную нагрузку на дыхание)
Движение грудной клетки - равномерная, двусторонняя и симметричная
Модель/ритм дыхания

Неспособность дышать спонтанно неизбежно приводит к необходимости искусственной вентиляции легких (ИВЛ).MV является важным поддерживающим лечением для критически больных пациентов и часто встречается в отделении интенсивной терапии. [14] Он подключается к пациенту с помощью эндотрахеальной трубки или трахеостомической трубки по замкнутому контуру. Вентиляторы классифицируются на основе методов, используемых для переключения между фазами вдоха и выдоха. К ним относятся: [14] [15] [17]

режим контроля давления — задается давление вдоха, скорость и объем зависят от растяжимости легких пациента
режим управления объемом: дыхательный объем устанавливается заранее, скорость устанавливается, но пиковое давление вдоха варьируется в зависимости от степени растяжимости легких пациента.

Важно знать часто используемые режимы вентиляции. Они описаны в таблице 3.

(Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких)

Циклы объема или давления

Наиболее часто используемый режим ИВЛ

Можно использовать как режим отлучения от груди

(Контролируемая принудительная вентиляция)

(Вентиляция с поддержкой давлением)

Частота и объем вентиляции контролируются пациентом

(Вентиляция с контролем давления)

(двухуровневое положительное давление в дыхательных путях)

Обеспечивает высокое и низкое положительное давление в конце выдоха

(Постоянное положительное давление в дыхательных путях)

Способствует газообмену за счет раскрытия альвеол и увеличения функциональной остаточной емкости

(Положительное давление в конце выдоха)

Таблица 3. Режимы ИВЛ. Адаптировано из Джевона и др. [14]

Пульс определяется как «пальпируемое ритмичное расширение артерии, вызванное увеличением объема крови, выталкиваемой в сосуд при сокращении и расслаблении сердца». [12] Он отражает как объем циркулирующей крови, так и силу сократимости. [12] Существует множество факторов, которые могут повлиять на пульс пациента, в том числе: [12]

возраст
лекарства (например, бета-блокаторы)
существующие заболевания (например, лихорадка)
статус жидкости (гипер/гиповолемия)

Пульс включает в себя больше, чем просто частоту сердечных сокращений, которая является измеримой характеристикой пульса. При пальпации пульса также следует учитывать силу/амплитуду пульса, регулярность пульса и периферическое равенство пульсов. [12] Многие характеристики пульса контролируются с помощью электрокардиографа (ЭКГ), что необходимо для диагностики нарушений сердечного ритма. [14] Частота сердечных аритмий достигает 40% у пациентов в отделении интенсивной терапии и может быть связана с дисбалансом электролитов, метаболическими нарушениями, инвазивными линиями, множественной лекарственной терапией и быстрыми изменениями их внутрисосудистого объема. [21] Прикроватный кардиомонитор (осциллограф) в отделении интенсивной терапии обеспечивает непрерывное отображение не только ЭКГ пациента, которая включает частоту сердечных сокращений (измеряемую как количество комплексов QRS) и ритм, но и насыщение кислородом (SpO₂). [14] Непрерывный мониторинг ЭКГ способствует быстрому выявлению аритмий, поэтому персонал может оперативно реагировать на такие события. [15] ЭКГ в 3 или 5 отведениях обеспечивает простоту подключения и немедленную информацию об электрической активности сердца, но ЭКГ в 12 отведениях дает более точную оценку. [15]

Частота сердечных сокращений отражается количеством комплексов QRS в минуту (ритм QRS), а частота 60-100 ударов в минуту (уд/мин) считается в пределах нормы. [14] Для выявления каких-либо нарушений ритма рекомендуется оценивать ЧСС в течение полных 60 секунд. [12] Определенные аритмии диагностируются на основании ЭКГ, но в целом аритмии можно разделить на две группы в зависимости от частоты сердечных сокращений. К ним относятся тахикардии (ЧСС > 100 ударов в минуту) и брадикардии (ЧСС [21]

Сердечный цикл и электрокардиограф

Насыщение кислородом/пульсоксиметрия

Пульсоксиметрия – это метод, используемый для измерения насыщения артериальной крови кислородом в периферических кровеносных сосудах. [14] [15] Он может быть определен как «соотношение между оксигемоглобином и общим количеством гемоглобина» в крови [14] [15] и выражается как SpO₂. SpO₂ от 95 до 100 % считается нормативным диапазоном. Серьезную озабоченность вызывает SpO₂ менее 90%. [14] [16] Это простой, безболезненный, неинвазивный метод, при котором датчик помещается на кончик пальца или мочку уха для косвенного измерения насыщения кислородом. Падение SpO₂ указывает на развитие гипоксемии задолго до того, как становятся очевидными какие-либо визуальные признаки цианоза (SpO2 80-85%). [14]

На точность пульсоксиметрии влияют различные факторы, в том числе: [12] [15]

Движение пациента
Неправильное расположение зонда.
Гипотермия
Гиповолемия
Вазоконстрикция
Лак для ногтей — поскольку он поглощает световые волны, используемые для измерения SpO₂

Механизм пульсоксиметрии

Температура тела представлена «балансом между вырабатываемым и теряемым теплом (терморегуляция)». [12] Клинически описано три типа температуры тела: [12]

Внутренняя температура тела пациента
Отчет пациента о самочувствии
Поверхностная температура тела/ощущения пациента при прикосновении

На температуру могут влиять многие факторы, в том числе основная патофизиология (например, инфекция или сепсис), воздействие на кожу (например, в операционной), возраст. Место, где измеряется температура, также может зависеть от местных факторов, таких как температура полости рта сразу после употребления горячих/холодных напитков. [12] Поэтому важно учитывать не только правильную калибровку измерительного устройства, но и колебания внутренней температуры между различными анатомическими участками. Документирование места измерения вместе с измеренной температурой имеет важное значение для точности измерения. [12] Центральные термометры (расположенные на катетерах и зондах, вводимых в легочную артерию, пищевод, мочевой пузырь или прямую кишку) считаются более точными, чем периферические термометры (ротовые, подмышечные, височные артерии, барабанная перепонка) и предпочтительны для пациентов в критическом состоянии. [17] [21]

Прохладная температура кожи также может указывать на плохую периферическую перфузию (нарушение кровообращения) и время наполнения капилляров (CRT) (нормативное [14]

Уровень сознания

Уровень сознания (LOC) — единственный наиболее важный показатель функционирования головного мозга. [20] Его можно определить как «степень возбуждения и осознания» пациента. [14] У пациентов в критическом состоянии LOC чаще всего оценивают с использованием шкалы комы Глазго (ШКГ) [13] [20], но также можно использовать более простой метод быстрой нейронной оценки AVPU: [14]

В ответ на вербальную стимуляцию

Реакция на болезненную стимуляцию

Не отвечает

GCS оценивает два аспекта сознания, а именно:

Возбуждение/бодрствование
Осведомленность пациента в демонстрации понимания того, что сказал практикующий врач, путем выполнения заданий.

Оценка по ШКГ менее 12 считается тревожной, а пациенту с оценкой менее 9, вероятно, потребуется вмешательство на дыхательных путях и интубация. Снижение на 2 балла по ШКГ считается значимым, свидетельствующим о клиническом ухудшении состояния больного. [14]

На ПН или психическое состояние пациента могут влиять несколько факторов, включая побочные эффекты некоторых лекарств (седативных средств или анальгетиков, например, бензодиазепинов, анксиолитиков, опиоидов), гипоксию, гиперкапнию, гипогликемию, гипотензию, алкоголь, церебральную патологию и т. д. [ 12] [14]

Критически больные пациенты в отделении интенсивной терапии часто испытывают острую боль. Многие факторы могут вызывать боль у пациентов в критическом состоянии, в том числе хирургические и посттравматические раны, длительная иммобилизация, использование устройств инвазивного мониторинга и ИВЛ и даже рутинный уход за больными (например, смена повязок). [21] Пациенты испытывают боль по-разному, но физиологические последствия неадекватного контроля боли предсказуемы и потенциально опасны. [21] Физиологические реакции на боль включают увеличение ЧДД, ЧСС и АД. Боль также увеличивает тревогу пациентов и приводит к нарушениям сна, что влияет на оптимальное выздоровление пациента. [24] Боль может привести к функциональным ограничениям, таким как нарушение механики легочной системы и задержка передвижения, что может привести к более высокой заболеваемости у пациентов в критическом состоянии. [21] Таким образом, оценка боли жизненно важна для выздоровления пациента и улучшения функциональных результатов. [12] Инструменты для оценки боли в отделении интенсивной терапии включают числовую шкалу оценки боли, аналоговую шкалу, поведенческую шкалу боли и шкалу наблюдения за болью при интенсивной терапии. [15] [21] Повышенная симпатическая активность, такая как гипертония, учащенное сердцебиение и беспокойство, могут быть индикаторами боли у сильно седированных или парализованных пациентов. [21]

Физиотерапевтическое лечение также может быть затруднено из-за боли, поскольку участие пациента снижается, а его подвижность ограничена.Поэтому следует предпринять ранние упреждающие шаги для удовлетворения потребностей пациента в обезболивании до начала физиотерапевтического лечения. [24] С болью можно справиться с помощью анальгетиков в сочетании с физиотерапевтическими методами. Физиотерапевтические вмешательства при боли не стремятся заменить обезболивающие препараты, а скорее направлены на снижение общей дозы обезболивающих препаратов, необходимой для уменьшения их неизбежных побочных эффектов. [24]

Выход мочи

Несмотря на то, что диурез является показателем почечной перфузии, его часто используют в качестве показателя сердечного выброса (25% сердечного выброса перфузирует почки). [14] Нормальный диурез у взрослых составляет не менее 0,5 мл/кг/ч, что также свидетельствует об адекватной почечной перфузии. [12] [14] [21] При диурезе менее 500 мл за 24 часа почки не могут выводить продукты метаболизма, что может привести к уремии, метаболическому ацидозу и гиперкалиемии. [14] [21]

Падение диуреза может быть первым клиническим признаком водно-электролитного дисбаланса и считается ранним признаком гиповолемии. [12] [14] Когда сердечный выброс падает, снижается и почечная перфузия, что в конечном итоге приводит к почечной недостаточности. [12] [14]

Параметры нарушений диуреза приведены в таблице 4.

Условие выделения мочи	Параметры
Анурия	3000 мл мочи за 24 часа
Дизурия	Болезненное мочеиспускание

Таблица 4. Условия мочеиспускания [14] [21]

Заключение [ редактировать | изменить источник ]

Важно начать раннюю мобилизацию и физическую реабилитацию пациентов в критическом состоянии, чтобы обеспечить лучшие результаты для пациента. [2] [25] Но также известно, что изменение положения пациента вызывает изменения его гемодинамического баланса. [21] Изменения основных показателей жизнедеятельности часто являются первыми индикаторами клинического ухудшения состояния пациента [10] и играют важную роль в выборе наиболее подходящего курса лечения. [5] Поэтому для физиотерапевтов важно внимательно следить и интерпретировать жизненные показатели пациентов, чтобы направлять их лечение и, при необходимости, быстро вмешиваться или предупреждать остальную часть бригады интенсивной терапии, когда происходят тревожные быстрые изменения. Тщательное и постоянное наблюдение со стороны физиотерапевта во время и сразу после мобилизации имеет важное значение для безопасности пациента, поскольку клинически стабильные пациенты потенциально могут стать нестабильными во время и/или после мобилизации. [24]

Вы работаете клерком в отделении неотложной помощи впервые, и ваши сотрудники попросили вас осмотреть 80-летнего пациента с ХОБЛ, у которого нарастает одышка. Он напоминает вам проверить монитор пациента, когда вы войдете туда, чтобы найти какие-либо отклонения и записать новый набор показателей жизнедеятельности в таблицу.

В начале обучения мониторы пациентов могут вызывать затруднения, когда вы не совсем уверены в том, на что смотрите. Существует так много чисел, волновых форм и звуков — как вы должны знать, что есть что? Когда вы находитесь в загруженном отделении неотложной помощи, важно знать, как выглядит типичный монитор пациента и как интерпретировать все компоненты. Знание основ интерпретации мониторов пациента и размещения отведений ЭКГ может сделать младшего клерка ценным членом команды отделения неотложной помощи.

Вот пример монитора пациента. Типичная компоновка включает числовые показатели жизнедеятельности справа и кривые слева, что дает вам общее представление о жизненно важных показателях пациента в режиме реального времени.

Что означают цифры:

Различные мониторы пациента могут записывать и отслеживать широкий спектр информации, но почти все мониторы пациента могут записывать следующие ключевые показатели жизнедеятельности:

Частота сердечных сокращений (ЧСС). Как правило, частота сердечных сокращений отображается в верхней части монитора зеленым цветом. Число будет обозначаться «HR» или «PR» (частота пульса) рядом с ним или непосредственно над ним и представлено в ударах в минуту (bpm). Нормальный взрослый человек имеет частоту сердечных сокращений в состоянии покоя от 60 до 100 ударов в минуту.

Артериальное давление (АД). Артериальное давление пациента обычно отображается на экране в разделе «SYST» или «SYS» для систолического и «DIAS» или «DIA» для диастолического. Среднее АД составляет около 120/80.

Насыщение кислородом (SpO2). Насыщение пациента кислородом отображается на мониторе в разделе «SpO2» и является мерой количества кислорода в крови пациента. Нормальное насыщение O2 составляет 95% или выше; однако важно помнить, что в некоторых группах населения, например при ХОБЛ, пороговое значение ниже нормы.

Частота дыхания (ЧД). Найдите частоту дыхания пациента в разделе «ЧД» на мониторе пациента. Сообщается о вдохах в минуту, с нормальными значениями от 12 до 20. Однако это число не очень точное, особенно если дыхание пациента становится быстрее или медленнее.

Что означают линии:

Показания ЭКГ. Показания ЭКГ на мониторе пациента не предназначены для подробного анализа ЭКГ, поскольку обычно представляют только одно отведение (чаще всего отведение II). Наоборот, он наиболее полезен для проведения неотложных реанимационных мероприятий или лечения аритмий, поскольку может дать некоторую информацию об электрической активности сердца и уровне его функции. Если у вас есть какие-либо опасения относительно сердечной функции пациента, сделайте ЭКГ в 12 отведениях! Знание правильного расположения отведений для кардиомониторов с 5 точками и ЭКГ с 12 отведениями также является важным навыком для младших учащихся отделения неотложной помощи. Ресурсы для обзора размещения потенциальных клиентов см. в учебнике CanadiEM Frontline Primer или в этой записи блога Life in the Fast Lane для подробного объяснения.

Кривая SpO2. Кривая SpO2 позволяет врачам определить наличие проблем с кровообращением или периферической перфузией. Каждый пик кривой SpO2 должен коррелировать с сердечным сокращением на кривой ЭКГ с одинаковыми интервалами, поскольку насыщенная кислородом кровь выкачивается из сердца с каждым сердечным сокращением.

Дыхательная кривая: кривая «ДЫХАНИЕ» на мониторе полезна для клиницистов для отслеживания любых респираторных проблем, таких как апноэ или одышка.

Что означает будильник:

Если какой-либо из основных показателей жизнедеятельности выходит за пределы нормы, монитор пациента предупредит врачей, подав звуковой сигнал и высветив предупреждение на экране. Хотя сигнал тревоги может указывать на серьезную проблему, такую как внезапное падение сатурации O2 или АД, важно отметить, что то, что сигнал тревоги срабатывает, не всегда означает наличие клинической проблемы. Одной из наиболее распространенных причин срабатывания сигнализации является то, что один из датчиков не получает информацию. На экране может не отображаться никаких показаний, колебание числового значения или формы кривой, либо показания, не соответствующие клинической картине. Всегда следите за тем, чтобы все провода и датчики были правильно подсоединены и закреплены! Тревога также часто предполагает Vfib, но пациент может просто двигаться (или судороги). Однако, если вас когда-либо беспокоят значения или данные, отображаемые на мониторе пациента, проверьте своего пациента и как можно скорее найдите своего пожилого врача или персонал. Лучше перестраховаться, чем потом сожалеть!

Наконец, учащиеся младших классов иногда допускают ошибку, слишком сосредотачиваясь на одном ненормальном числе. Если один жизненный показатель выходит за пределы нормы, это может указывать на наличие проблемы; однако это также может быть выбросом. Помните, что ЧСС пациента может быть повышена из-за боли, синдрома белого халата или сильных эмоций. Точно так же АД может меняться в зависимости от положения пациента или состояния гидратации. В результате важно всегда помнить о том, что показатели жизненно важных функций следует интерпретировать вместе и в контексте клинической картины пациента, а также рассматривать множество возможных объяснений отклонений показателей жизненно важных функций.

Эта инфографика была создана доктором Робертом Тангом.
Загрузите эту инфографику, чтобы держать ее под рукой в отделении неотложной помощи или в палатах для быстрого освежения знаний в дороге!

Проверка с персоналом

У меня отношения любви/ненависти с монитором. Я помню, когда был студентом-медиком, мой первый день в педиатрии, когда я ухаживал за 6-месячным мальчиком. Во время моих обходов монитор вдруг начал тревожить. Его пульс был 140! Мое выражение лица напугало его маму, и мы с ней выбежали на улицу, чтобы схватить медсестер и педиатра. Оказывается, 140 — это только верхний предел символов для твитов, и это совершенно нормально для этого возрастного диапазона. Этот монитор сбил меня с толку, и это породило десятилетнюю вражду.

Теперь я стал ценить это немного больше; со знакомством я узнал, что сигналы тревоги напоминают вам о необходимости проверить пациента. Помните, что любое число, которое не соответствует тому, что вы видите, требует дальнейшего изучения. На автоматизированное АД может влиять ряд факторов, но иногда это единственное низкое значение может быть сообщением. У меня был 80-летний мужчина с 1 показателем 60/40, а затем каждый последующий показатель был 120/80. В итоге он скончался от разрыва брюшной аневризмы в течение 30 минут. В других случаях показания могут быть полностью ложными, поэтому следите за тенденциями.

Частота дыхания в целом недостоверна.Всегда измеряйте ЧДД вручную, так как это наиболее чувствительный показатель заболевания, а машинное измерение обычно дает неверные результаты (если только речь не идет о пациенте на ИВЛ).

Прикроватные медсестры – отличный источник информации о мониторах. У них есть множество способов настроить, интерпретировать и модифицировать монитор, и я бы посоветовал вам попросить их поделиться своими знаниями. Помните, что многие больницы имеют разные настройки, поэтому, хотя они в основном делают одно и то же, меню и настройки, вероятно, различаются.

Один профессиональный совет, который я узнал от своих коллег-медсестер, заключается в том, что вы можете настроить монитор ЭКГ на замедление частоты, это растянет вашу ЭКГ и поможет различить более быстрые ритмы — это может помочь убрать пилообразные формы трепетания предсердий. Это может помочь отличить СВТ от синусовой тахикардии. Проведите время с монитором, и он раскроет вам свои секреты.

Алим Нагджи — сотрудник скорой помощи в больнице Joseph Brant (JBH) & St. Joseph Healthcare Hamilton. Он является директором отделения неотложной медицинской помощи Университета Макмастера и директором отдела симуляционного обучения и клинического обучения JBH. Он интересуется медицинским образованием, моделированием и глобальным здравоохранением. Отправьте ему свой любимый мем в твиттере @alimnagji

@alimnagji

Меган Чу

Меган учится на втором курсе медицинского факультета Университета Макмастера и интересуется неотложной медицинской помощью, социальными детерминантами здоровья и медицинским образованием. Помимо медицины, она любит ходить в походы, кататься на сноуборде и проводить время со своим котом.

В некоторых больничных системах используется своего рода виртуальный командный центр для наблюдения за самыми больными пациентами, находящимися за десятки или даже сотни километров. Виртуальные отделения интенсивной терапии, также называемые eICU, позволяют перенести опыт крупного медицинского центра в отдаленные больницы в сельской местности.

В отделении интенсивной терапии небольшой больницы в Линкольнтоне Ричард Гилберт думал, что у него в палате два телевизора. Оба экрана смотрят на его больничную койку.

"Я сидел здесь и смотрел телевизор, а потом вдруг включился другой, и я подумал: ну, как же я его включил?" сказал он со смехом.

На втором экране была медсестра с гарнитурой. Гилберт сказал, что она начала задавать ему вопросы, и они говорили около 15 минут.

Он фермер, выздоравливающий от пневмонии. Пробыв здесь два дня, он уже привык к включенной камере. Сначала раздается звонок в дверь, чтобы сообщить, что медсестра заглядывает внутрь.

"Эй!" — взволнованно сказал Гилберт, когда он взорвался.

"Как вы себя чувствуете, сэр?" — спросила его через экран медсестра Кэсси Грегор.

Грегор прошел специальное обучение в области интенсивной терапии. Она никого не заменяет — она является дополнительной опорой для медсестер и врачей у постели больного, включая доктора Джессику Фокс.

"Это огромная сумма для этой больницы", – сказал доктор Фокс.

Доктор. Фокс был здесь до того, как Carolinas HealthCare System установила виртуальную ОРИТ около двух лет назад. Она сказала, что это помогло ее персоналу справиться с более сложными пациентами.

"Для нас важно держать пациентов рядом с домом и иметь возможность заботиться о них с помощью соответствующих средств, и это позволяет нам делать именно это", — сказала она.

Виртуальный командный центр расположен в 45 милях от Минт-Хилл. Carolinas HealthCare использует его для мониторинга отделений интенсивной терапии в 10 больницах. По сравнению с тем, как обычно звучат эти юниты, в командном центре странно тихо.

Доктор. Скотт Линдблом сказал, что это сделано намеренно.

"Никаких звоночков и свистков, ничего не происходит", – сказал он. "Я имею в виду, делает работу в гораздо более приятной обстановке, чем то, к чему мы привыкли, обычный хаос отделения интенсивной терапии".

В командном центре обычно работают от семи до девяти специалистов по интенсивной терапии. Медсестры здесь круглосуточно, врачи работают по ночам, и все по-прежнему проводят время в настоящих больницах.

Сидя перед экранами шести компьютеров. Медсестра Киана Гадсон сказала, что ей это нравится.

"Есть вещи, которые я могу видеть здесь, тенденции, которые я могу видеть здесь, которые я не могу видеть у постели больного, но иногда мне хотелось бы, чтобы они были доступны мне", – сказала она.

Директор по виртуальным операциям Кимберли Пуртил соглашается, что здесь намного проще отслеживать тенденции, и говорит, что это одна из причин, по которой это эффективно.

"Мы можем увидеть тенденцию к увеличению их лейкоцитов, тенденцию к повышению их температуры и снижению их кровяного давления", — сказал Пуртилл, — все это может быть предупреждающими признаками инфекции.

"Если вчера вы были дежурной медсестрой, а сегодня дежурите, у вас нет вчерашнего снимка", – продолжила она. "Но он у нас перед глазами на экране", и об этом легко сообщить медицинскому персоналу.

Доктор. Линдблом, который курирует реанимацию в системе здравоохранения Каролины, сказал, что есть явные признаки того, что виртуальная ОРИТ работает в сельских и городских условиях. (К числу охваченных больниц относится главная больница системы в Шарлотте.)

"Мы лечим больше пациентов, чем два года назад, и уровень смертности во всей системе снижается", – сказал он. "И по всей системе продолжительность нашего пребывания сокращается. Это почти идеальный шторм хорошей заботы."

Среди 10 больниц, участвующих в программе, смертность в отделениях интенсивной терапии снизилась на 5 %, а продолжительность пребывания – на 6 %. Д-р Линдблом говорит, что виртуальная помощь не получает всеобщего признания, но играет большую роль.

Лия Биндер – президент The Leapfrog Group, которая выступает за улучшение медицинского обслуживания в больницах. Она сказала, что золотой стандарт – присутствие врачей интенсивной терапии на месте, а не перед камерой.

"Однако это не всегда возможно для каждой больницы, особенно в сельской местности, поэтому второе место занимает виртуальная среда", – сказала она.

Биндер сказал, что, поскольку технология улучшает уход, она также может привести к снижению затрат.

На Среднем Западе, по оценкам Avera Health, использование виртуального отделения интенсивной терапии позволило сэкономить 70 млн долларов США за последние 10 лет. Глава eCare Дина Ларсон сказала, что из одного центра в Южной Дакоте Avera осуществляет мониторинг пациентов даже в Миннесоте и Вайоминге.

"Думаю, мы перестали считать мили некоторое время назад", — со смехом сказала она. "Это очень обширная территория."

Ларсон сказал, что до виртуального ухода сложных пациентов часто переводили в крупные медицинские центры. Теперь некоторые из этих пациентов могут оставаться ближе к дому, а это значит, что их местная больница получает больше прибыли.

"Удержание еще 10-12 пациентов может означать еще одну работу медсестры, которая останется на месте, а может быть, еще одну работу в лаборатории", – сказала она. «Что на самом деле делает эта технология, так это удерживает эту экономику ближе к дому и помогает поддерживать ее жизнеспособность».

Все просто: больницам не платят за пациентов, которых они не лечат.

В Линкольнтоне доктор Джессика Фокс сказала, что в ее отделении интенсивной терапии было гораздо больше работы.

«Отделение прошло путь от пары пациентов и постоянно закрывалось, потому что нам приходилось переводить так много пациентов, до того, что теперь оно было почти все время заполнено, потому что мы можем держать пациентов здесь», — сказала она.

Находясь в отделении интенсивной терапии, фермер Ричард Гилберт, всю жизнь работавший на ферме, сказал, что чем больше людей присматривают за ним, тем лучше.

"Это похоже на меня и сельское хозяйство: если я работаю впятером и выхожу туда с двумя людьми, вы можете что-то упустить", – сказал он. "Но если вы соберете всю команду, вы ничего не упустите. Вы справитесь".

Читайте также: