Бронховаскулярный рисунок усилен, что это означает на компьютерной томографии

Обновлено: 22.11.2024

a Отделение радиологии, кардиоторакально-сосудистое отделение, и b отделение медицинских и хирургических наук, университетская клиника С. Орсола-Мальпиги, Болонья, и c отделение радиологии, Presidio Ospedaliero di Ravenna, Равенна, Италия

Отделение радиологии, сердечно-сосудистое отделение

С. Университетская больница Орсола-Мальпиги, Виа Массаренти, 9

IT-40100 Болонья (Италия)

Статьи по теме " "

Аннотация

Общие сведения. Связанные с возрастом изменения в легочной системе можно обнаружить с помощью методов визуализации. Широкое использование УЗИ легких (УЗИ) требует характеристики нормального паттерна. Цели: сравнить результаты УЗИ и компьютерной томографии (КТ) у здоровых добровольцев, прошедших оба метода (с КТ в качестве золотого стандарта). Методы. Мы проспективно отобрали 59 человек, которым в один и тот же день сделали КТ органов грудной клетки и УЗИ без курения в анамнезе, респираторных симптомов или известных легочных патологий. В 1-й группе было 44 пациента (возраст =60 лет - пожилые) и 15 больных во 2-й группе (возраст =50 лет - молодые). УЗИ легких выполняли конвексным и линейным датчиками, анализировали 10 областей грудной клетки у каждого пациента. Согласованность выпуклых и линейных проб оценивали с помощью статистики Коэна κ; Точный критерий Фишера использовался для сравнения категориальных переменных между группами. Результаты: изолированные В-линии часто встречались как в группе 1 (54,5%), так и в группе 2 (40,0%); количество областей грудной клетки, положительных по В-линии, увеличивалось с возрастом (16,1% в 1-й группе против 5,3% во 2-й группе, р = 0,0028). В группе 2 мы обнаружили, что у 37,5% субъектов с В-линиями была по крайней мере 1 область грудной клетки с несколькими В-линиями, но только у 2 субъектов было 2 или более. Кроме того, в 1-й группе при КТ органов грудной клетки регистрировали ретикулярный рисунок (2,3%), участки повышенной плотности (9,1%), матовое стекло (6,8%), кисты (2,3%), бронхоэктазы (22,7%), утолщение бронхов (6,8%). %); во 2-й группе обнаружены только кисты (6,7%) и бронхоэктазы (6,7%). Выводы. Старческое легкое характеризуется умеренными изменениями на КТ и УЗИ. Области грудной клетки, положительные для B-линий, увеличиваются с возрастом, и могут быть обнаружены фокальные множественные B-линии. Однако диффузные паттерны, особенно у субъектов с симптомами, предполагают другой диагноз.

© 2015 S. Karger AG, Базель

Цель

Существует множество возрастных изменений дыхательной и легочной систем. Изменения в позвоночнике, мышцах и ребрах отрицательно сказываются на нормальной функции легких [1]; кроме того, снижение силы кашля, помимо мукоцилиарной дисфункции и изменений в системе иммунитета, приводит к повышению восприимчивости к инфекциям [2].

Гистопатологические исследования показали, что изменения во внеклеточном матриксе могут способствовать физиологическому снижению функции легких; по существу, экспрессия фибронектина увеличивается при избыточном отложении коллагеновых белков, тогда как содержание эластиновых волокон уменьшается; результатом является расширение дистального воздушного пространства и патологическое ремоделирование тканей [3].

Радиологические методы способны обнаруживать такие изменения, показывая некоторые различия между молодыми и пожилыми людьми; недавние исследования по компьютерной томографии (КТ) показали, что субплевральный ретикулярный паттерн можно наблюдать у 60% здоровых лиц старше 75 лет [4].

Использование ультрасонографии легких (УЗИ) в последнее время распространяется в нескольких областях, особенно в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) и в условиях неотложной помощи [5,6]. Однако отсутствует определение возрастных изменений в нормальной картине УЗИ (за исключением одного исследования), что может иметь важное значение для более точного диагноза [7].

Поэтому наша цель состояла в том, чтобы сравнить данные УЗИ у здоровых пожилых людей и молодых людей, перенесших КТ грудной клетки, которая считается золотым стандартом.

Материалы и методы

С января 2013 г. по январь 2014 г. мы проспективно отобрали 59 пациентов, которым было проведено УЗИ легких в тот же день, что и КТ грудной клетки, с одобрения нашего Институционального наблюдательного совета.

КТ органов грудной клетки выполнялась по показаниям, полностью независимым от нашего исследования (контроль легочных узлов, последующее наблюдение за экстраторакальными опухолями, подозрение на заболевания соединительной ткани, легочную гипертензию, предтрансплантационную оценку, профессиональное обследование).

Два эксперта-наблюдателя, не видя друг друга, проанализировали результаты КТ и УЗИ.

Техника КТ

Все КТ были выполнены с использованием 16-детекторной КТ-системы (Somatom Sensation 16; Siemens Medical Solutions, Форххайм, Германия) на одной глубокой задержке дыхания с использованием контрастного вещества или без него; стандартные параметры: 120 кВ, 120 мАс, коллимация 0,75. Для нашего исследования были рассмотрены реконструированные данные по выявлению легочных узелков (срезы толщиной 2 мм с шагом реконструкции 1 мм и острым ядром, то есть ядром Сименса В80).Все КТ выполнялись в положении пациента лежа на спине; при подозрении на интерстициальное заболевание легких также выполняли дополнительное сканирование в положении пациента лежа на животе (у 21 из 59 пациентов; 35,6%).

Для каждого сканирования мы регистрировали: наличие ретикуляций, областей повышенной плотности, кист, затемнений по типу матового стекла, бронхоартериальное соотношение, толщину бронхиальной стенки и другие данные. Бронхоартериальное соотношение оценивали в правом верхушечном и правом заднебазальном сегментах; эти места были выбраны, поскольку ранее было показано, что они более удобны для получения тангенциального обзора бронхов и артерий; оценивалось только правое легкое, поскольку между правым и левым легкими не существует различий с точки зрения бронхоартериального соотношения или утолщения стенки. Бронхоэктазы диагностировали, когда бронхоартериальный коэффициент был >1 [8].

Техника США

УЗИ легких выполняли с использованием имеющегося в продаже эхографического оборудования (Technos; Esaote, Генуя, Италия). Для анализа использовались как линейный (5–8 МГц), так и конвексный (2–5 МГц) датчики, при этом конвексный датчик считался эталоном.

У каждого пациента были проанализированы десять областей грудной клетки, т.е. по 5 с каждой стороны: 4 области грудной клетки с каждой стороны, когда пациент лежал на спине (верхняя и нижняя передняя области грудной клетки; верхняя и базально-латеральная области грудной клетки), в соответствии с критериями, предложенными для выявление альвеолярно-интерстициального синдрома [5,9] и дополнительное сканирование с каждой стороны для анализа заднебазальной области грудной клетки в положении пациента сидя. Было зафиксировано наличие, местонахождение и количество В-линий.

B-линии были определены как гиперэхогенный и четко очерченный артефакт хвоста кометы, возникающий из плевральной линии, распространяющийся до края экрана, стирающий A-линии и перемещающийся со скольжением легких [10]. Область грудной клетки считалась положительной, когда было обнаружено ≥3 B-линий [5].

Статистический анализ

Пациенты были разделены на следующие 2 группы по возрасту: 1-я группа (возраст ≥60 лет – пожилые) и 2-я группа (возраст ≤50 лет – молодые). Мы не включали пациентов в возрасте от 50 до 60 лет, поскольку хотели рассмотреть 2 группы субъектов разного возраста, как это ранее делали другие авторы [4,7]. Непрерывные переменные представляются как средние значения ± стандартное отклонение, а категориальные данные — как числа (%). Для сравнения категориальных переменных между группами использовался точный критерий Фишера; р 0,75.

Результаты

Группа 1 включала 44 человека (25 женщин и 19 мужчин) со средним возрастом 72,6 ± 7,3 года; во 2-ю группу вошли 15 человек (8 женщин и 7 мужчин), средний возраст 43,0 ± 9,3 года.

При УЗИ легких среди 590 отсканированных областей грудной клетки (т.е. 440 для группы 1 и 150 для группы 2) не было обнаружено никаких патологических изменений, за исключением наличия B-линий.

Распространенность В-линий не различалась по возрасту и была очень частой, встречаясь у 50 % субъектов. Однако количество областей грудной клетки с В-линиями было значительно выше в группе 1 по сравнению с группой 2 (таблица 1). Кроме того, у 9 из 24 пациентов с В-линиями в группе 1 (37,5%) была по крайней мере 1 область грудной клетки с несколькими В-линиями (против только 1 пациента в группе 2; рис. 1). Среди них у 2 субъектов было обнаружено более 1 области с несколькими B-линиями; это были 77-летний мужчина (2 района) и 94-летний мужчина (10 районов); компьютерная томография была отрицательной в отношении патологических изменений у первого пациента и задокументировала только диффузное утолщение бронхиальной стенки у второго пациента.

Таблица 1

Выявление B-линии по возрастным группам

Рис. 1

Множественные B-линии (≥3), обнаруженные у 94-летнего мужчины с помощью как конвексного (а), так и линейного зонда (б).

Распределение B-линий, как изолированных, так и множественных, показано в таблицах 2 и 3. Результаты конвексного и линейного зондов полностью совпадают (κ = 0,83).

Таблица 2

Распределение B-линии по 10 проанализированным областям грудной клетки

Таблица 3

Множественное распределение B-линий (≥3) среди 10 проанализированных областей грудной клетки

Ни один из обнаруженных результатов КТ не достиг статистической значимости из-за небольшого количества положительных результатов в группе 2; подробный отчет показан в таблице 4.

Таблица 4

Результаты КТ по ​​возрастным группам

Обсуждение

Помимо физиологических изменений, происходящих с возрастом, некоторые патологические состояния, такие как идиопатический легочный фиброз и хроническая обструктивная болезнь легких, чаще связаны со старением легких. Недавняя гипотеза предположила, что эти два объекта имеют общие патогенетические механизмы ускоренного старения за счет аномалий длины теломер [11]; кроме того, мы должны учитывать, что ожидаемая продолжительность жизни увеличилась, что дает больше времени для проявления хронического вялотекущего прогрессирующего заболевания [12].Неудивительно, что случаи одновременной эмфиземы и легочного фиброза были наконец описаны и предложены в качестве отдельной сущности, называемой комбинированным легочным фиброзом и эмфиземой [13,14].

У пожилых людей рентген грудной клетки часто показывает неспецифические аномалии, в основном состоящие из гиперинфляции и увеличенных отметин [15].

Появление компьютерной томографии позволило получить более подробные анатомические данные, что позволило идентифицировать признаки старения. Как отмечалось ранее, увеличенная толщина стенки бронхов и бронхоартериальное соотношение выявляются чаще, причем до 40% лиц старше 65 лет перекрывают соотношение, которое считается представляющим бронхоэктазы [8,16]; увеличивается частота захвата воздуха [17]; базальные фиброзные ретикуляции — обычная находка [4]; структура легких становится менее сложной, вероятно, из-за прогрессирующего уменьшения сосудистых структур и дилатации альвеол [18].

В таком состязании возрастные изменения может быть трудно отличить от ранних стадий хронической обструктивной болезни легких или идиопатического легочного фиброза. Хотя нормативные значения в литературе не описаны, возрастные изменения описываются как умеренные; обширные модификации, в дополнение к другим признакам, таким как выраженная сотовая структура, тракционные бронхоэктазы и затемнения по типу матового стекла, свидетельствуют в пользу патологического паттерна [19].

В настоящее время существует большой интерес к применению УЗИ легких в отделениях интенсивной терапии. Основные преимущества УЗИ легких заключаются в задержке или даже избегании транспортировки в рентгенологическое отделение (также предотвращая радиационное облучение) и интеграции малоинформативности, обеспечиваемой прикроватной рентгенографией [20]. Более того, сонографическое исследование легкого можно проводить на любом современном аппарате УЗИ; устройство может быть получено с использованием простой технологии, без доплеровских и сложных мод (т. можно использовать как линейный, так и конвексный датчик, хотя секторный датчик предпочтительнее в критических условиях, чтобы также интегрировать данные эхокардиографии [22,23].

Идентификация B-линий представляет собой краеугольный камень для диагностики интерстициального синдрома, который включает отек легких различной этиологии, интерстициальную пневмонию, легочный фиброз и острый респираторный дистресс-синдром [5]. Генерация B-линий до сих пор неясна, но предполагается, что это сонографическое выражение повышенной плотности легких; последняя гипотеза предполагает, что B-линии могут образовываться, когда ультразвуковой луч может видеть, по отношению к его длине волны, беспрепятственную структуру (своего рода микроотверстие), которая может позволить ему проникать в сильно отражающие поверхности, что может провоцировать сложные акустические события. фокальные реверберации, модифицированные возможными помехами), считываемые аппаратом УЗИ с формированием артефактов [24]. Традиционно В-линии связывают с утолщением субплевральной соединительной ткани (увеличение внесосудистого содержимого или содержания ткани), как это происходит в патологическом легком. Однако недавняя статья Soldati et al. [25] продемонстрировали, что В-линии и белое легкое также можно получить, уменьшив объем здорового легкого. Таким образом, в патогенезе В-линий участвует не только соотношение воздух/вода/ткань, но и пористость легких с точки зрения формы и расположения воздуха (геометрия периферического воздушного пространства).

Аномальное сонографическое сканирование определяется 3 или более B-линиями, а для диагностики острого интерстициального синдрома требуется не менее 2 положительных результатов сканирования с каждой стороны [9]; у этих пациентов оценка B-линий может представлять собой простой и полуколичественный метод измерения интерстициально-альвеолярной имбибиции (т. е. как показатель внесосудистой воды в легких) [26].

Недавно УЗИ легких было предложено в качестве возможного инструмента скрининга интерстициального заболевания легких у пациентов с патологией соединительной ткани, такой как ревматоидный артрит или системный склероз; действительно, обнаружение B-линий сильно коррелирует с признаками интерстициального заболевания легких при КТ с высоким разрешением [27,28].

Предыдущие исследования также зафиксировали В-линии в нормальном легком; изолированные В-линии можно было наблюдать у здоровых людей (в среднем: 1,9 на сканирование) [29], так же как и положительные сканирования для множественных В-линий, в основном ограниченных латеробазальными областями [30], и они далеко не редкость среди пожилых людей [30]. 7].

В совокупности наши данные свидетельствуют о том, что В-линии часто можно обнаружить у здоровых людей (40–50 % случаев в нашей серии), но в основном они изолированы. Однако количество областей груди, положительных по В-линии, увеличивается с возрастом; до 40% здоровых пожилых пациентов с В-линиями имеют по крайней мере 1 положительный скан на множественные В-линии, но они редко соответствуют критериям диагноза интерстициального синдрома (только 1 пациент).Фокальные множественные В-линии обычно сосуществуют с другими патологическими состояниями, такими как пневмония, ателектаз, ушиб легкого, инфаркт легкого, заболевание плевры и неоплазия [5]. Однако в нашей серии они не были связаны с какой-либо патологической находкой, как показано на КТ (рис. 2, 3). Тип используемого зонда не повлиял на результаты. Мы предполагаем, что повышенное обнаружение В-линий зависит от физиологического процесса старения и, вероятно, связано с изменениями внеклеточного матрикса или геометрии периферического воздушного пространства.

Рис. 2

73-летняя женщина с несколькими B-линиями (a, b), обнаруженными на левом заднебазальном сканировании. КТ (с) в положении лежа на животе не выявила патологических изменений.

Рис. 3

63-летняя женщина с 2 B-линиями, обнаруженными на левом базально-латеральном сканировании (а, б) и отсутствием патологических признаков на КТ (в).

На основании анализа данных КТ мы подтверждаем, что у здоровых лиц пожилого возраста часто могут наблюдаться участки повышенной плотности (преимущественно в заднебазальных отделах), бронхоэктазы и утолщение стенки бронхов (рис. 4). Вопреки тому, что сообщалось Copley et al. [4], мы не обнаружили ретикулярных изменений, кроме 1 больного. Это расхождение можно объяснить методом отбора пациентов: во-первых, мы учитывали только никогда не курящих пациентов; во-вторых, в предыдущем исследовании участвовали люди старше 75 лет, тогда как мы рассматривали несколько более молодое население; в-третьих, мы исключили пациентов с умеренным/обширным фиброзным паттерном, поскольку нашей основной целью было выбрать нормальную популяцию для сравнения результатов УЗИ и их изменений в зависимости от возраста. Тем не менее, возможно, имело место предвзятое отношение к выбору. У наших субъектов не было респираторных симптомов или легочных патологий, но они не были действительно репрезентативными для здорового населения, поскольку им была проведена КТ грудной клетки по клиническим показаниям; более того, данные спирометрии отсутствовали.

Рис. 4

Признаки старения, обнаруженные на КТ органов грудной клетки. Бронхиальное утолщение (а) и область повышенной плотности рядом с позвоночником (б).

Однако это первое проспективное исследование, в котором результаты УЗИ у здоровых, никогда не курящих людей сравниваются с результатами КТ, которая является золотым стандартом при легочных патологиях. Кроме того, ультразвуковые исследования проводились с использованием двух разных датчиков (линейного и конвексного) с совпадением результатов.

В заключение, наши данные свидетельствуют о том, что УЗИ легких способно выявлять признаки старения так же, как это делает КТ. Количество В-линий увеличивается, и в любой области грудной клетки могут быть обнаружены фокальные множественные В-линии. В связи с увеличением продолжительности жизни и распространением применения УЗИ легких эти данные необходимо учитывать в повседневной практике во избежание ошибочных диагнозов. Граница между нормой и патологией всегда была предметом споров, особенно в отношении старения. Однако для старческого легкого характерны слабовыраженные и очаговые изменения.

Таким образом, в случаях диффузного и обширного паттерна, обычно обнаруживаемого у пациентов с симптомами и в отделении интенсивной терапии, другие диагнозы более вероятны, чем старческое легкое, без сомнений относительно дифференциального диагноза.

При компьютерной томографии (КТ) легких с тонкими срезами обычно наблюдается картина «дерево в зародыше». Он состоит из небольших центрилобулярных узелков ослабления мягких тканей, связанных с множественными ветвящимися линейными структурами одинакового калибра, которые происходят из одной ножки. Первоначально описанный в случаях эндобронхиального распространения Mycobacterium tuberculosis, этот паттерн в настоящее время признан КТ-проявлением многих различных заболеваний. Эти состояния включают заболевания периферических дыхательных путей, такие как инфекция (бактериальная, грибковая, вирусная или паразитарная), врожденные заболевания, идиопатические заболевания (облитерирующий бронхиолит, панбронхиолит), аспирация или вдыхание инородных тел, иммунологические нарушения, заболевания соединительной ткани и периферических легочных сосудов. заболевания, такие как неопластическая легочная эмболия. Знание многих причин этого паттерна может быть полезным для предотвращения диагностических ошибок. Кроме того, хотя причины этой картины часто неразличимы при рентгенологическом обследовании, наличие дополнительных рентгенологических данных, наряду с анамнезом и клинической картиной, часто может быть полезным для подтверждения правильного диагноза.

Введение

На компьютерной томографии (КТ) в тонких срезах картина «дерево в почках» характеризуется наличием небольших центрилобулярных узелков ослабления мягких тканей, соединенных с множественными ветвящимися линейными структурами одинакового калибра, происходящими из одного стебля ( , рис. 1 ) ( , 1, , 2). Этот узор также напоминает маленькие предметы, используемые в детской игре в валеты.Первоначально описанный в случаях эндобронхиального распространения Mycobacterium tuberculosis ( , 1), он впоследствии был описан как проявление различных нозологических состояний, включая заболевания периферических дыхательных путей, такие как инфекция (бактериальная, грибковая, вирусная, или паразитарные), врожденные заболевания, идиопатические заболевания (облитерирующий бронхиолит, панбронхиолит), аспирационные, ингаляционные, иммунологические нарушения, заболевания соединительной ткани и заболевания периферических легочных сосудов, такие как неопластическая легочная эмболия ( , таблица).

Типичный вид картины «дерево в зародыше» следует отличать от других нечетко очерченных центрилобулярных узелков, часто с затуханием по типу «матового стекла», которые обычно прилегают к центролобулярным артериям или затемняют их, например, наблюдаемые при экзогенном аллергическом альвеолите. или интерстициальное заболевание легких, связанное с респираторным бронхиолитом.

В этой статье мы рассмотрим наиболее важные объекты, которые могут проявляться паттерном «дерево в зародыше» на КТ, уделяя особое внимание сканированию тонких срезов. Там, где это уместно, мы будем подчеркивать патологическую основу этого явления. Также будут обсуждаться полезные подсказки для надлежащего сужения дифференциального диагноза и направления лечения пациента.

Заражение

Бактериальная инфекция

Схема «дерево в зародыше» обычно возникает у пациентов с эндобронхиальным распространением Mycobacterium tuberculosis и в высокой степени указывает на активный туберкулез ( , 2, , 3). КТ с высоким разрешением обычно выявляет небольшие (2–4 мм) центрилобулярные узелки и ветвящиеся линейные затемнения одинакового калибра, происходящие из одного стебля ( , рис. 2, , 3, ) ( , 4). Сопутствующие результаты КТ высокого разрешения включают утолщение бронхиальной стенки с бронхоэктазами или без них. Также можно увидеть консолидацию, полость (рис. 3а, ), плевральный выпот и лимфаденопатию с центральным некрозом. Гистологические особенности, способствующие картине дерева в зародыше, включают казеозный материал внутри или вокруг бронхиол, при этом стебель и концевые пучки являются проявлением казеозного материала в терминальных бронхиолах и бронхиолярных и альвеолярных протоках соответственно ( , , рис. 3b) ( , , 2, , 4).

Инфекция легочными нетуберкулезными микобактериями, также известными как атипичные микобактерии, чаще всего вызывается комплексом M avium-intracellulare (MAIC) и M kansasii, хотя M fortuitum и M chelonei иногда являются легочными патогенами. Классическая форма MAIC имеет рентгенологические проявления, сходные с таковыми у пациентов с постпервичным туберкулезом, в том числе по типу «дерево в бутоне» (рис. 4). Этот паттерн чаще всего наблюдается у пожилых мужчин с сопутствующими хроническими обструктивными заболеваниями (3, 5–7). Неклассическая легочная инфекция, обычно вызванная MAIC, поражает пожилых женщин европеоидной расы без основного заболевания легких и получила название синдром леди Уиндемир ( , 5, , 7–, 9). Рентгенологические проявления включают легкие или умеренные бронхоэктазы и множественные (1-3 мм) центрилобулярные узелки (3, 8). Болезнь наиболее серьезна в язычке и средней доле.

Другие инфекции бронхиол, такие как бронхиолит Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae, могут проявляться в виде периферического паттерна «дерево в зародыше» ( , рис. 5 , , , 6). При патологическом анализе эта картина коррелирует с наличием внутрипросветного экссудата и воспалительного клеточного инфильтрата в стенках бронхиол ( , , рис. 5b).

Грибковая инфекция

Аспергиллез дыхательных путей — это грибковое заболевание, вызываемое видами Aspergillus, обычно A fumigatus ( , 10). Это чаще всего наблюдается у пациентов с нейтропенией с ослабленным иммунитетом и у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). Клинические проявления включают острый трахеобронхит, бронхиолит и бронхопневмонию. Бронхиолит характеризуется на тонком срезе КТ наличием центрилобулярных узелков и линейных ветвящихся затемнений, создающих вид дерева в зародыше ( , рис. 7 , , ) ( , 4 ). Гифы грибов часто обнаруживаются в просвете дыхательных путей ( , , , рис. 7c).

Вирусная инфекция

Цитомегаловирусная инфекция обычно возникает у пациентов с ослабленным иммунитетом. Клинические симптомы включают лихорадку, непродуктивный кашель, одышку и гипоксию. Результаты КТ обычно неспецифичны, включая рассеянные и широко распространенные затемнения по типу матового стекла, консолидацию и нечеткие узлы с КТ-симптомом ореола. Другие менее распространенные находки на КТ включают утолщение бронхососудистых пучков и картину «дерево в почках» ( , рис. 8a, ) ( , 11). Гистологически центрилобулярные узелки представляют собой бронхиолярные и перибронхиолярные скопления макрофагов, эритроцитов и фибрина. Наличие цитомегалических клеток с внутриядерными тельцами включения подтверждает диагноз ( , , рис. 8б).

Респираторно-синцитиальный вирус (RSV) может привести к инфекции нижних дыхательных путей.Бронхиолит и бронхопневмония чаще всего наблюдаются у младенцев и детей раннего возраста. РСВ также может вызывать пневмонию у взрослых. Результаты КТ с высоким разрешением включают затемнение по типу матового стекла, консолидацию воздушного пространства, утолщение и дилатацию бронхиальной стенки, а также картину «дерево в почках» (рис. 9). Также видны воздушные ловушки ( , 12).

Врожденные аномалии

Кистозный фиброз

Кистозный фиброз — наследственное заболевание экзокринных желез. Блокада транспорта хлоридов в просвет бронхов и чрезмерная резорбция натрия ответственны за снижение клиренса слизи, закупорку слизистой в мелких и крупных дыхательных путях и повышенную частоту бактериальных инфекций дыхательных путей (13, 13). Повреждение легких вызвано хронической инфекцией и воспалительной реакцией.

Наиболее распространенные результаты КТ включают бронхиальное и перибронхиальное утолщение, бронхоэктазы, бронхоэктазы и закупорку слизистой с ателектазом или без него ( , рис. 10) ( , 14, , 15). Обычно вовлекаются все доли, хотя на ранних стадиях заболевания аномалии преобладают в верхних долях. Рисунок «дерево в бутоне» может быть ранним признаком болезни ( , рис. 10) ( , 15).

Синдром Картагенера

Первичная цилиарная дискинезия представляет собой группу заболеваний, при которых наблюдаются нарушения структуры и функции ресничек. Синдром Картагенера — это разновидность первичной цилиарной дискинезии, характеризующаяся клинической триадой: обратное расположение, синусит и бронхоэктазы ( , рис. 11, ) ( , 4).

Рентгенограмма грудной клетки и результаты КТ с высоким разрешением включают утолщение стенки бронхов, бронхоэктазы, бронхоэктазы, небольшие центрилобулярные затемнения (рис. 11, ) ( , 4), гиперинфляцию и участки ателектаза.

Идиопатические расстройства

Облитерирующий бронхиолит

Облитерирующий бронхиолит, также известный как констриктивный бронхиолит, характеризуется концентрическим сужением просвета бронхов вследствие необратимого подслизистого и перибронхиального фиброза. Сообщалось об ассоциации с вирусной инфекцией, нарушениями коллагеновых сосудов (ревматоидный артрит, особенно после лечения пенициламином или солями золота), вдыханием токсических паров и трансплантацией (легких и костного мозга) (2, 16). Большинство случаев облитерирующего бронхиолита являются идиопатическими. У пациентов обычно прогрессирует одышка и функциональные признаки обструкции дыхательных путей.

Рентгенограмма грудной клетки показывает олигемию и гиперэкспансию. Результаты КТ высокого разрешения включают как центральные, так и периферические бронхоэктазы и утолщение бронхиальной стенки (17, 18, 18). Воздушные ловушки при экспираторной КТ высокого разрешения являются наиболее чувствительным признаком для выявления облитерирующего бронхиолита. Также можно увидеть центрилобулярные узелки от внутрипросветного сдавления и рисунок «дерево в зародыше» ( , рис. 12, ).

Диффузный панбронхиолит

Диффузный панбронхиолит (ДПБ) — это прогрессирующее воспалительное заболевание, о котором сообщалось почти исключительно у азиатов ( , 19). Он характеризуется хроническим воспалением околоносовых пазух и респираторных бронхиол (20, 21). Гистологические признаки включают утолщение стенки респираторных бронхиол и трансмуральную инфильтрацию лимфоцитами, плазматическими клетками и гистиоцитами. На КТ высокого разрешения видны небольшие центролобулярные узелки (рис. 13). Другие признаки включают утолщение бронхиальной стенки и бронхоэктазы. На более поздних стадиях можно увидеть кистозные поражения и воздушные ловушки ( , 22, , 23).

Стремление

Диффузный аспирационный бронхиолит характеризуется хронической воспалительной реакцией на повторную аспирацию инородных частиц в бронхиолы (24). Распространены предрасполагающие факторы, такие как структурные аномалии глотки, заболевания пищевода (ахалазия, дивертикул Ценкера, грыжа пищеводного отверстия и рефлюкс, карцинома пищевода), неврологические дефекты и хронические заболевания.

Рентгенологические признаки неспецифичны и состоят из долевых, сегментарных или диссеминированных небольших (1–3 мм) затемнений ( , 25, , 26). КТ-проявления с высоким разрешением включают центролобулярные узелки и единичные или двусторонние очаги ветвления областей повышенной плотности с видом дерева в зародыше, отражающие бронхиолярное распределение аспирированного материала ( , рис. 14) ( , 26).

Вдыхание

Вдыхание токсичных паров и газов может вызвать острое и хроническое поражение легких. Патологические проявления включают поражение альвеолокапилляров с последующим отеком легких, бронхитом и бронхиолитом, иногда осложненным ателектазом и пневмонией. На поздних стадиях заболевания может наблюдаться облитерирующий бронхиолит. КТ высокого разрешения может показать утолщение бронхиальной стенки, двусторонние области консолидации, бронхоэктазы и картину «дерево в почках» ( , рис. 15).

Иммунологические нарушения

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) возникает в результате иммунологических реакций как типа I, так и типа III (IgE и IgG) на эндобронхиальную пролиферацию видов Aspergillus. Иммунные комплексы и воспалительные клетки откладываются в слизистой оболочке бронхов, вызывая некроз и эозинофильные инфильтраты с повреждением бронхиальной стенки и последующими бронхоэктазами (27, 27). Воспалительная реакция вызывает закупорку мукоидом. АБЛА чаще всего наблюдается у пациентов с муковисцидозом и астмой.

Классические рентгенологические признаки грудной клетки включают центральные бронхоэктазы с преобладанием верхней доли и мукоидной закупоркой. Слизистая закупорка обычно проявляется в виде однородных тубулярных пятен типа «палец в перчатке» (28, 28). У 30% пациентов пораженная слизь имеет сильное разжижение или демонстрирует выраженную кальцификацию (28, 28). Также можно увидеть распространение мукоидной закупорки на бронхиолы, в результате чего возникает картина «дерево в почках» ( , рис. 16).

Заболевания соединительной ткани

Ревматоидный артрит и синдром Шегрена могут поражать мелкие дыхательные пути. Наиболее частые торакальные проявления включают фолликулярный бронхит, бронхоэктазы, бронхиолит, облитерирующий бронхиолит и организующуюся пневмонию (29, 29). Лимфоцитарная интерстициальная пневмония (ЛИП) связана с синдромом Шегрена. Результаты КТ на тонких срезах включают бронхоэктазы, плохо очерченные центролобулярные узелки и ветвящиеся линейные затемнения (рис. 17). Можно увидеть и другие результаты, в том числе помутнение по типу матового стекла, воздушные ловушки и соты.

Новообразования

Легочная внутрисосудистая опухолевая эмболия впервые была описана в 1897 г. ( , 30). Распространенность опухолевых эмболов в серии аутопсий колеблется от 2,4% до 26% пациентов (30, 30). Распространенные внелегочные первичные злокачественные новообразования, часто связанные с легочной опухолевой эмболией, включают рак молочной железы, печени, почек, желудка, предстательной железы и яичников.

Рентгенологические признаки грудной клетки часто минимальны или неспецифичны, но иногда наблюдаются очаговые или диффузные гетерогенные затемнения, которые можно интерпретировать как лимфангитный карциноматоз (31). КТ в тонких срезах может выявить многоочаговое расширение или бусы сосудов, периферические клиновидные затемнения и утолщение междольковых перегородок.

Паттерн «дерево в зародыше» также описывается как проявление внутрисосудистой легочной эмболии опухоли ( , рис. 18–, , 20, , ). Гистопатологически эта картина возникает из-за (a) заполнения центрилобулярных артерий опухолевыми клетками ( , рис. 18, , 19) ( , 31, , 32) и (b) распространенная фиброзно-клеточная гиперплазия интимы мелких легочных артерий (так называемый карциноматозный эндартериит), инициированная опухолевыми микроэмболами ( , рис. 20, , ).

Выводы

Обычным рентгенологическим проявлением является картина «дерево в зародыше», характеризующаяся небольшими центрилобулярными узелками ослабления мягких тканей, связанными с множественными ветвящимися линейными структурами одинакового калибра, происходящими из одного стебля. Часто считается, что у него ограниченный дифференциальный диагноз — инфекция M.tuberculosis, инфекция нетуберкулезными микобактериями, вирусная инфекция, кистозный фиброз — этот паттерн в настоящее время признается КТ-признаком многих различных состояний. Знание многих причин этого паттерна может быть полезным для предотвращения диагностических ошибок. Кроме того, хотя причины этой картины часто рентгенологически неразличимы, наличие дополнительных рентгенологических данных, наряду с историей и клинической картиной, часто может быть полезным для предположения соответствующего диагноза.

Интерстициальное заболевание легких – это еще один термин, обозначающий легочный фиброз, или "рубцевание" и "воспаление" интерстиция (ткани, окружающей воздушные мешочки легких, кровеносные сосуды и дыхательные пути). Это рубцевание делает легочную ткань жесткой, что может затруднить дыхание. Симптомы включают одышку и кашель. Лечение включает лекарства и кислородную терапию.

Обзор

Что такое интерстициальное заболевание легких?

Интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ) – это еще один термин, обозначающий легочный фиброз, который означает "рубцевание" и "воспаление" интерстиция (ткани, окружающей воздушные мешочки легких, кровеносные сосуды и дыхательные пути). Это рубцевание делает легочную ткань жесткой, что может затруднить дыхание. ИЗЛ может быть ограничена легкими или может быть связана с состоянием, которое может поражать другие части тела, например, с ревматоидным артритом или саркоидозом.

Эти заболевания имеют схожие черты, включая непродуктивный (сухой) кашель и одышку. Хотя они могут выглядеть одинаково рентгенологически (на рентгенограмме грудной клетки или КТ грудной клетки), ИЗЛ, вызванные разными причинами и состояниями, имеют разные методы лечения и прогнозы. ИЗЛ чаще встречается у взрослых, но редко встречается у детей.

Симптомы и причины

Что вызывает интерстициальное заболевание легких?

Существует более 200 причин ИЗЛ.Поскольку ИЗЛ включает в себя множество заболеваний, они классифицируются в зависимости от причины. Эти типы ILD включают:

  • ИЗЛ, связанное с другим заболеванием. У некоторых людей ИЗЛ развивается в результате аутоиммунного заболевания (иммунная система наносит вред организму). Примеры аутоиммунных заболеваний включают ревматоидный артрит, склеродермию, полимиозит/дерматомиозит, волчанку и саркоидоз.
  • ИЗЛ, вызванное вдыханием вредных веществ. Люди, которые вдыхают вредные частицы, такие как угольная пыль, асбест, табачный дым или химикаты для парикмахерских услуг, могут заболеть ИЗЛ.
  • Генетическая ИЗЛ. Генетическая ИЗЛ возникает, когда болезнь передается среди членов семьи. Эти состояния включают нейрофиброматоз (заболевание, при котором опухоли растут на нервах) и болезнь Гоше (отмечается увеличением внутренних органов, включая селезенку и печень, и поражением костей).
  • Идиопатическая ИЗЛ. Идиопатическая означает, что причина неизвестна. Идиопатическая ИЗЛ обычно поражает людей старше 60 лет.

Каковы симптомы интерстициального заболевания легких?

Большинство людей с ИЗЛ имеют симптомы, затрудняющие дыхание, в том числе:

  • Одышка, обычно непродуктивная
  • Снижение переносимости физической нагрузки
  • Усталость
  • Похудение

Диагностика и тесты

Как диагностируется интерстициальное заболевание легких?

Поскольку существует много типов ИЗЛ, врачи используют множество методов для его диагностики, включая следующие:

  • Физический осмотр. Врач также спросит, есть ли у вас какие-либо системные заболевания (заболевания, затрагивающие весь организм) или подвергались ли вы воздействию вредных веществ.
  • Проверка функции легких, чтобы проверить, насколько хорошо они работают.
  • Визуализирующие исследования, такие как рентген и компьютерная томография высокого разрешения (КТ)
  • Бронхоскопия – исследование, при котором врач вводит устройство, называемое бронхоскопом, через нос или рот в легкие, чтобы заглянуть внутрь дыхательных путей.
  • В некоторых случаях врач берет образец легочной ткани. Тест этой ткани, называемый биопсией, может дополнительно определить тип ИЗЛ. Во время биопсии врач берет небольшой образец ткани из легкого и изучает его под микроскопом, чтобы определить тип ИЗЛ.

Ведение и лечение

Как лечится интерстициальное заболевание легких?

Лечение ИЗЛ направлено на сохранение способности легких функционировать и предотвращение ухудшения течения болезни. Лечение зависит от многих факторов, в том числе от типа ИЗЛ и его тяжести, и включает:

  • Лекарства могут помочь улучшить функцию легких за счет уменьшения воспаления и/или фиброза. Лекарства для уменьшения воспаления включают стероиды (преднизолон) и другие ревматологические препараты, в том числе микофенолат (Селлсепт), азатиоприн (Имуран), лефлуномид (Арава), ритуксимаб (Ритуксан), циклофосфамид (Цитоксан), такролимус (Програф) и другие. Лекарства для остановки дальнейшего фиброза включают пирфенидон (Эсбриет) и нинтеданиб (Офев).
  • Кислородная терапия. Дополнительная подача кислорода через носовую трубку может облегчить дыхание. Эта терапия повышает уровень кислорода в крови, благодаря чему каждый вдох становится более продуктивным.
  • Легочная и лечебная физкультура. Дыхательные упражнения и повышенная физическая активность могут улучшить состояние легких.
  • Трансплантация легких. Некоторым людям с тяжелыми формами ИЗЛ делают пересадку легких, чтобы продлить жизнь.

Каковы осложнения интерстициального заболевания легких?

У многих людей с ИЗЛ возникают проблемы с дыханием и непрекращающийся кашель. В более тяжелых случаях осложнения могут быть опасными для жизни и включают высокое кровяное давление в легких, правожелудочковую недостаточность и дыхательную недостаточность (легкие не доставляют организму достаточного количества кислорода).

Предотвращение

Можно ли предотвратить интерстициальное заболевание легких?

Невозможно предотвратить идиопатическую или генетическую ИЗЛ, но можно предотвратить некоторые типы с известными причинами. Вы можете снизить риск следующим образом:

  • Ношение респиратора (маски, фильтрующей частицы из воздуха) в присутствии вредных веществ, таких как асбест, металлическая пыль или химические вещества. .
  • Прививки от гриппа и пневмонии для защиты легких.

Перспективы/прогнозы

Каков прогноз (перспективы) для людей с интерстициальным заболеванием легких?

Излечения от ИЗЛ не существует. Когда в легких возникает рубцевание, его обычно невозможно обратить вспять. Лечение может помочь замедлить течение болезни и максимально сохранить качество жизни.

Прогноз для пациентов зависит от тяжести состояния и причины ИЗЛ. Многие люди с легкой формой ИЗЛ могут нормально функционировать на протяжении всей своей жизни без лечения. Их состояние может быть стабильным (не ухудшается).

У людей с более тяжелыми случаями ИЗЛ заболевание может прогрессировать (ухудшаться со временем). Этим людям может потребоваться регулярное лечение и терапия на всю оставшуюся жизнь, чтобы справиться с симптомами.

Последняя проверка выполнена медицинским работником Cleveland Clinic 26 апреля 2018 г.

Ссылки

Кливлендская клиника — это некоммерческий академический медицинский центр. Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic. Политика

Мы ретроспективно рассмотрели результаты КТ органов грудной клетки у 76 последовательных пациентов (21–84 года, средний возраст: 63 года; М : Ж = 30 : 46), которым была проведена инвазивная диагностическая процедура с подозрением на рак легкого, и у которых был патологический диагноз туберкулеза с помощью бронхоскопической биопсии (n = 49), трансторакальной пункционной биопсии (n = 17) и хирургической резекции (n = 10). Мы классифицировали паттерны КТ грудной клетки для этих поражений следующим образом: сужение бронхов или обструкция без центрального объемно-подобного поражения (паттерн 1), центральное объемно-подобное поражение с дистальным ателектазом или обструктивной пневмонией (паттерн 2), периферический узел или образование, включая объемное образование. -подобное уплотнение (схема 3) и полостное поражение (модель 4). Результаты КТ были проанализированы в отношении характера и расположения поражений, паренхиматозных аномалий, прилегающих к поражениям, размера, границы и характера усиления периферического узла или массы, а также толщины стенки полости в полостном поражении. Мы также оценили аномалии лимфатических узлов и плевры.

Результаты

Шаблон 1 был наиболее частым обнаружением (n = 34), за ним следовал шаблон 3 (n = 23), шаблон 2 (n = 11) и, наконец, шаблон 4 (n = 8). Наиболее часто вовлекаемым участком в паттернах 1 и 2 была правая средняя доля (n = 14/45). Однако в паттернах 3 и 4 чаще всего поражался верхний сегмент правой нижней доли (n = 5/31). Небольшие узелки III-класса и/или более крупные сливающиеся узлы были обнаружены в прилежащем легком и в другом сегменте легкого у 31 пациента (40,8%). Увеличенные лимфатические узлы чаще выявлялись в правой паратрахеальной области (n = 9/18). Плевральный выпот был продемонстрирован у 10 пациентов.

Заключение

На КТ туберкулез легких, имитирующий рак легкого, чаще всего проявлялся сужением или обструкцией бронхов без объемно-подобного поражения в центре, что приводило к дистальным ателектазам и обструктивному пневмониту.

Читайте также: